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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2011年1月-3月(第25回報告書分) 事例情報の報告
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発生要因
| 2011年1月〜3月
| 2011年1月〜3月 (累計)
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件数
| %
| 件数
| %
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当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 4,506
| 26.8
| 4,506
| 26.8
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観察を怠った
| 1,669
| 9.9
| 1,669
| 9.9
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報告が遅れた(怠った)
| 192
| 1.1
| 192
| 1.1
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記録などに不備があった
| 178
| 1.1
| 178
| 1.1
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連携ができていなかった
| 1,061
| 6.3
| 1,061
| 6.3
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患者への説明が不十分であった(怠った)
| 819
| 4.9
| 819
| 4.9
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判断を誤った
| 1,330
| 7.9
| 1,330
| 7.9
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ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 605
| 3.6
| 605
| 3.6
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技術・手技が未熟だった
| 447
| 2.7
| 447
| 2.7
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勤務状況が繁忙だった
| 1,421
| 8.5
| 1,421
| 8.5
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通常とは異なる身体的条件下にあった
| 97
| 0.6
| 97
| 0.6
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 520
| 3.1
| 520
| 3.1
|
その他
| 641
| 3.8
| 641
| 3.8
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環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 208
| 1.2
| 208
| 1.2
|
医薬品
| 333
| 2.0
| 333
| 2.0
|
医療機器
| 137
| 0.8
| 137
| 0.8
|
施設・設備
| 129
| 0.8
| 129
| 0.8
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諸物品
| 133
| 0.8
| 133
| 0.8
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患者側
| 597
| 3.6
| 597
| 3.6
|
その他
| 195
| 1.2
| 195
| 1.2
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その他 | 教育・訓練
| 569
| 3.4
| 569
| 3.4
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仕組み
| 137
| 0.8
| 137
| 0.8
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ルールの不備
| 250
| 1.5
| 250
| 1.5
|
その他
| 614
| 3.7
| 614
| 3.7
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合計
| 16,788
| 100.0
| 16,788
| 100.0
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