医療事故情報収集・分析・提供事業
2011年1月-3月(第25回報告書分)
報告義務対象医療機関からの報告(報告月に基づいた集計)
QA-41-A 発生要因
発生要因
2011年1月〜3月
2011年1月〜3月
(累計)
件数
%
件数
%
当事者の行動に関わる要因
確認を怠った
215
13.1
215
13.1
観察を怠った
213
13.0
213
13.0
報告が遅れた(怠った)
12
0.7
12
0.7
記録などに不備があった
12
0.7
12
0.7
連携ができていなかった
73
4.5
73
4.5
患者への説明が不十分であった(怠った)
105
6.4
105
6.4
判断を誤った
181
11.1
181
11.1
ヒューマンファクター
知識が不足していた
70
4.3
70
4.3
技術・手技が未熟だった
73
4.5
73
4.5
勤務状況が繁忙だった
57
3.5
57
3.5
通常とは異なる身体的条件下にあった
10
0.6
10
0.6
通常とは異なる心理的条件下にあった
15
0.9
15
0.9
その他
56
3.4
56
3.4
環境・設備機器
コンピュータシステム
17
1.0
17
1.0
医薬品
13
0.8
13
0.8
医療機器
30
1.8
30
1.8
施設・設備
26
1.6
26
1.6
諸物品
16
1.0
16
1.0
患者側
128
7.8
128
7.8
その他
29
1.8
29
1.8
その他
教育・訓練
107
6.5
107
6.5
仕組み
11
0.7
11
0.7
ルールの不備
44
2.7
44
2.7
その他
124
7.6
124
7.6
合計
1,637
100.0
1,637
100.0
※「発生要因」は複数回答が可能である。