ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2010年10月-12月(第24回報告書分)
事例情報の報告
QH-65 事例の内容×影響度
事例の内容×影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計
2010年
10月〜12月
2010年
1月〜12月
(累計)
2010年
10月〜12月
2010年
1月〜12月
(累計)
2010年
10月〜12月
2010年
1月〜12月
(累計)
2010年
10月〜12月
2010年
1月〜12月
(累計)
薬剤に関する項目
処方忘れ
2
6
1
4
69
217
72
227
処方遅延
0
0
0
0
1
4
1
4
処方量間違い
1
3
6
16
13
40
20
59
重複処方
0
0
1
4
3
10
4
14
禁忌薬剤の処方
0
0
0
1
7
12
7
13
対象患者処方間違い
0
0
1
1
6
16
7
17
処方薬剤間違い
0
2
4
8
17
42
21
52
処方単位間違い
0
0
3
6
3
6
6
12
投与方法処方間違い
0
0
8
20
2
17
10
37
その他の処方に関する内容
90
92
1
5
40
90
131
187
調剤忘れ
0
0
0
0
18
53
18
53
処方箋・注射箋鑑査間違い
0
0
0
1
11
27
11
28
秤量間違い調剤
0
0
1
1
4
16
5
17
数量間違い
5
9
0
1
43
131
48
141
分包間違い
0
0
1
1
4
26
5
27
規格間違い調剤
1
2
0
1
26
97
27
100
単位間違い調剤
0
0
0
3
4
10
4
13
薬剤取り違え調剤
4
10
7
19
76
215
87
244
説明文書の取り違え
0
0
0
0
0
1
0
1
交付患者間違い
0
0
0
0
1
3
1
3
薬剤・製剤の取り違え交付
0
0
0
0
21
51
21
51
期限切れ製剤の交付
0
0
0
0
1
1
1
1
その他の調剤に関する内容
1
6
1
2
36
114
38
122
薬袋・ボトルの記載間違い
0
0
0
0
6
14
6
14
異物混入
0
0
0
0
2
2
2
2
細菌汚染
0
0
0
0
0
0
0
0
期限切れ製剤
0
0
0
0
0
2
0
2
その他の製剤管理に関する内容
1
1
0
4
22
91
23
96
過剰与薬準備
0
1
1
1
18
49
19
51
過少与薬準備
0
0
0
0
11
42
11
42
与薬時間・日付間違い
1
2
2
4
19
59
22
65
重複与薬
1
1
0
0
7
21
8
22
禁忌薬剤の与薬
0
1
0
0
1
2
1
3
投与速度速すぎ
0
0
0
0
1
9
1
9
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
2
5
2
5
患者間違い
0
0
0
2
19
49
19
51
薬剤間違い
0
1
2
4
20
56
22
61
単位間違い
1
1
0
0
4
17
5
18
投与方法間違い
0
0
0
1
7
20
7
21
無投薬
0
1
0
1
44
115
44
117
混合間違い
0
0
1
4
9
29
10
33
その他の与薬準備に関する内容
0
1
2
6
61
186
63
193
過剰投与
0
4
1
5
74
262
75
271
過少投与
0
0
2
4
59
181
61
185
投与時間・日付間違い
0
2
1
1
91
235
92
238
重複投与
1
1
0
0
25
71
26
72
禁忌薬剤の投与
0
0
1
3
9
15
10
18
投与速度速すぎ
1
1
1
9
56
166
58
176
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
5
23
5
23
患者間違い
1
3
0
1
29
96
30
100
薬剤間違い
0
1
1
1
34
101
35
103
単位間違い
0
0
0
0
6
33
6
33
投与方法間違い
0
0
2
2
42
116
44
118
無投薬
1
4
2
8
249
715
252
727
その他の与薬に関する内容
0
4
1
6
117
331
118
341
輸血に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
指示遅延
0
0
0
0
0
1
0
1
指示量間違い
0
0
0
0
1
4
1
4
重複指示
0
0
0
0
0
0
0
0
禁忌薬剤の指示
0
0
0
0
0
0
0
0
対象患者指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
指示薬剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
指示単位間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
投与方法指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示出しに関する内容
0
1
0
0
0
0
0
1
未実施
0
0
0
0
2
5
2
5
検体取り違え
0
0
0
0
0
0
0
0
判定間違い
0
0
0
0
1
2
1
2
結果記入・入力間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血検査に関する内容
0
1
0
0
1
8
1
9
未実施
0
0
0
0
0
0
0
0
過剰照射
0
0
0
0
0
0
0
0
過少照射
0
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
製剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の放射線照射に関する内容
0
0
0
0
0
0
0
0
薬袋・ボトルの記載間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
異物混入
0
0
0
0
0
0
0
0
細菌汚染
0
0
0
0
0
0
0
0
期限切れ製剤
0
0
0
0
0
1
0
1
その他の輸血管理に関する内容
0
0
0
0
2
4
2
4
過剰与薬準備
0
0
0
0
0
0
0
0
過少与薬準備
0
0
0
0
0
0
0
0
与薬時間・日付間違い
0
0
0
0
0
4
0
4
重複与薬
0
0
0
0
0
0
0
0
禁忌薬剤の与薬
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度速すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
1
1
0
1
0
1
1
3
薬剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
単位間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
投与方法間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
無投薬
0
0
0
0
0
1
0
1
その他の輸血準備に関する内容
2
4
2
6
11
28
15
38
過剰投与
0
0
0
0
0
0
0
0
過少投与
0
0
0
0
1
4
1
4
投与時間・日付間違い
0
0
0
0
1
2
1
2
重複投与
0
0
0
0
0
0
0
0
禁忌薬剤の投与
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度速すぎ
0
0
0
0
2
4
2
4
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
0
1
0
1
患者間違い
0
0
0
0
0
1
0
1
薬剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
単位間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
投与方法間違い
0
0
0
0
1
4
1
4
無投薬
0
0
0
1
1
4
1
5
その他の輸血実施に関する内容
4
4
1
2
13
31
18
37
治療・処置に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
1
7
1
7
指示遅延
0
0
0
1
1
7
1
8
対象患者指示間違い
0
0
0
1
1
2
1
3
治療・処置指示間違い
0
1
0
0
1
8
1
9
日程間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
時間間違い
0
0
0
0
0
1
0
1
その他の治療・処置の指示に関する内容
0
0
0
0
3
14
3
14
治療・処置の管理
0
2
0
1
12
58
12
61
その他の治療・処置の管理に関する内容
0
0
2
4
8
20
10
24
医療材料取り違え
0
0
0
0
1
5
1
5
患者体位の誤り
0
0
0
0
1
1
1
1
消毒・清潔操作の誤り
1
3
1
1
0
4
2
8
その他の治療・処置の準備に関する内容
1
3
1
4
10
37
12
44
患者間違い
0
0
0
2
2
4
2
6
部位取違え
0
0
1
1
0
3
1
4
方法(手技)の誤り
1
2
1
3
16
53
18
58
未実施・忘れ
0
0
0
1
15
59
15
60
中止・延期
0
0
1
1
1
3
2
4
日程・時間の誤り
0
0
0
0
5
11
5
11
順番の誤り
0
0
0
0
0
3
0
3
不必要行為の実施
0
0
0
0
3
9
3
9
誤嚥
0
0
0
0
0
0
0
0
誤飲
0
0
0
1
2
3
2
4
異物の体内残存
0
1
0
0
2
13
2
14
診察・治療・処置等その他の取違え
0
1
0
1
3
5
3
7
その他の治療・処置の実施に関する内容
1
7
2
4
45
133
48
144
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
0
3
0
3
指示遅延
0
0
0
0
0
0
0
0
対象患者指示間違い
0
0
0
0
0
2
0
2
使用方法指示間違い
0
0
0
0
0
1
0
1
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
0
1
0
0
1
3
1
4
保守・点検不良
0
0
3
4
0
6
3
10
保守・点検忘れ
0
1
0
0
2
6
2
7
使用中の点検・管理ミス
0
2
2
3
9
36
11
41
破損
0
0
0
1
1
4
1
5
その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容
0
0
1
2
9
24
10
26
組み立て
1
2
0
1
0
7
1
10
設定条件間違い
0
0
0
0
3
13
3
13
設定忘れ
0
0
0
1
2
9
2
10
電源入れ忘れ
0
0
0
0
2
6
2
6
警報設定忘れ
0
0
0
1
0
1
0
2
警報設定範囲間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
便宜上の警報解除後の再設定忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
消毒・清潔操作の誤り
0
0
0
0
1
5
1
5
使用前の点検・管理ミス
0
3
1
3
4
12
5
18
破損
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容
0
0
0
1
6
20
6
21
医療機器等・医療材料の不適切使用
0
0
2
2
16
54
18
56
誤作動
0
0
0
0
1
10
1
10
故障
0
0
0
1
3
11
3
12
破損
0
1
2
3
1
11
3
15
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
19
23
2
5
11
41
32
69
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
指示遅延
0
0
0
0
0
0
0
0
対象患者指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
使用方法指示間違い
0
0
0
0
1
2
1
2
その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容
0
0
0
1
2
10
2
11
点検忘れ
1
1
1
2
2
7
4
10
点検不良
0
0
0
0
1
3
1
3
使用中の点検・管理ミス
0
1
3
6
37
84
40
91
破損
1
2
0
0
4
15
5
17
その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容
1
3
8
16
47
125
56
144
組み立て
0
0
0
0
2
7
2
7
設定条件間違い
0
0
0
0
1
3
1
3
設定忘れ
0
0
0
0
0
1
0
1
消毒・清潔操作の誤り
0
0
0
0
0
0
0
0
使用前の点検・管理ミス
0
0
0
0
1
2
1
2
その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容
0
0
0
0
0
0
0
0
点滴漏れ
0
0
0
0
5
13
5
13
自己抜去
1
2
7
50
254
691
262
743
自然抜去
0
0
3
7
20
82
23
89
接続はずれ
1
1
0
2
18
77
19
80
未接続
0
0
0
0
2
7
2
7
閉塞
0
0
1
1
7
20
8
21
切断・破損
0
0
1
5
15
50
16
55
接続間違い
0
0
0
1
1
7
1
8
三方活栓操作間違い
0
0
0
1
5
8
5
9
ルートクランプエラー
1
1
0
0
2
6
3
7
空気混入
0
0
0
0
0
1
0
1
誤作動
0
0
0
0
0
1
0
1
故障
0
0
0
0
0
0
0
0
ドレーン・チューブ類の不適切使用
1
1
0
1
8
18
9
20
その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容
0
2
1
3
20
59
21
64
検査に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
6
19
6
19
指示遅延
0
0
0
2
6
9
6
11
対象患者指示間違い
0
1
0
0
7
20
7
21
指示検査の間違い
0
0
0
0
4
22
4
22
その他の検査の指示に関する内容
0
1
1
1
27
80
28
82
分析機器・器具管理
0
0
0
1
6
13
6
14
試薬管理
0
0
0
0
0
3
0
3
データ紛失
0
0
0
0
1
4
1
4
計算・入力・暗記
0
0
0
1
8
27
8
28
その他の検査の管理に関する内容
1
1
2
2
33
81
36
84
患者取違え
0
0
2
2
8
21
10
23
検体取違え
0
0
0
2
9
22
9
24
検体紛失
0
0
0
1
2
5
2
6
検査機器・器具の準備
0
0
0
1
3
24
3
25
検体破損
0
0
0
0
0
3
0
3
その他の検査の準備に関する内容
0
0
1
5
37
115
38
120
患者取違え
0
0
0
0
9
48
9
48
検体取違え
0
0
1
2
6
23
7
25
試薬の間違い
0
0
0
1
0
0
0
1
検体紛失
0
0
1
1
7
15
8
16
検査の手技・判定技術の間違い
0
1
0
2
20
54
20
57
検体採取時のミス
0
0
1
2
21
62
22
64
検体破損
0
0
0
1
5
9
5
10
検体のコンタミネーション
0
0
0
0
0
0
0
0
データ取違え
0
0
0
1
16
30
16
31
結果報告
0
1
1
3
36
70
37
74
その他の検査の実施に関する内容
0
1
3
8
128
324
131
333
療養上の世話に関する項目
計画忘れ又は指示出し忘れ
0
0
0
0
0
6
0
6
計画又は指示の遅延
0
0
0
0
0
0
0
0
計画又は指示の対象患者間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
計画又は指示内容間違い
0
0
0
0
4
7
4
7
その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容
0
2
0
0
4
18
4
20
拘束・抑制
1
1
0
1
2
9
3
11
給食の内容の間違い
0
0
0
1
14
43
14
44
安静指示
0
0
0
2
9
24
9
26
禁食指示
0
0
0
0
2
14
2
14
外出・外泊許可
0
0
0
0
5
26
5
26
異物混入
0
0
0
0
16
32
16
32
転倒
0
8
12
34
445
1,461
457
1,503
転落
1
3
7
15
127
388
135
406
衝突
0
0
0
0
6
27
6
27
誤嚥
0
7
0
0
0
1
0
8
誤飲
1
1
0
2
2
8
3
11
誤配膳
0
1
1
1
27
46
28
48
遅延
0
0
0
0
8
9
8
9
実施忘れ
0
1
0
0
5
23
5
24
搬送先間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
患者間違い
0
0
0
2
6
26
6
28
延食忘れ
0
0
0
1
2
7
2
8
中止の忘れ
0
0
0
0
1
7
1
7
自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ
0
0
0
0
1
4
1
4
自己管理薬注入忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
自己管理薬取違え摂取
0
0
0
0
2
3
2
3
不必要行為の実施
0
0
0
1
2
6
2
7
その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容
4
6
2
8
78
210
84
224
その他
38
54
9
40
372
1,044
419
1,138
合計
196
328
149
468
3,699
11,023
4,044
11,819