医療事故情報収集・分析・提供事業
2010年10月－12月（第24回報告書分）
報告義務対象医療機関からの報告（報告月に基づいた集計）
QA-71-A 発生要因×事故の概要
発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2010年
10月〜12月
2010年
1月〜12月
(累計)
2010年
10月〜12月
2010年
1月〜12月
(累計)
2010年
10月〜12月
2010年
1月〜12月
(累計)
2010年
10月〜12月
2010年
1月〜12月
(累計)
2010年
10月〜12月
2010年
1月〜12月
(累計)
2010年
10月〜12月
2010年
1月〜12月
(累計)
2010年
10月〜12月
2010年
1月〜12月
(累計)
2010年
10月〜12月
2010年
1月〜12月
(累計)
2010年
10月〜12月
2010年
1月〜12月
(累計)
当事者の行動に関わる要因
確認を怠った
25
102
1
6
57
188
9
34
23
61
10
34
40
145
16
51
181
621
観察を怠った
11
19
0
1
27
68
3
10
29
68
3
15
93
385
19
61
185
627
報告が遅れた（怠った）
1
5
0
0
3
10
0
1
2
3
3
8
3
27
2
8
14
62
記録などに不備があった
1
5
0
1
1
11
0
0
1
3
1
2
4
15
1
3
9
40
連携ができていなかった
5
35
0
1
12
57
1
8
8
16
3
11
24
113
6
39
59
280
患者への説明が不十分であった（怠った）
4
7
0
1
13
30
1
2
4
6
2
6
41
204
5
23
70
279
判断を誤った
5
19
0
0
40
132
1
8
20
54
5
19
64
248
12
54
147
534
ヒューマンファクター
知識が不足していた
7
37
0
0
17
44
3
13
12
35
3
10
26
128
6
28
74
295
技術・手技が未熟だった
1
7
0
0
37
105
4
15
10
29
1
14
14
76
6
21
73
267
勤務状況が繁忙だった
7
36
0
1
9
24
0
3
8
14
3
13
21
71
7
18
55
180
通常とは異なる身体的条件下にあった
1
2
0
0
2
15
0
1
1
4
0
0
6
30
3
8
13
60
通常とは異なる心理的条件下にあった
1
16
0
0
2
8
2
4
0
1
1
4
2
13
1
10
9
56
その他
2
8
0
2
19
58
0
3
1
8
4
13
14
55
8
43
48
190
環境・設備機器
コンピュータシステム
5
17
1
2
1
3
0
1
0
0
1
4
0
3
5
10
13
40
医薬品
10
38
0
0
3
8
0
0
2
2
0
3
1
5
0
3
16
59
医療機器
0
1
0
0
3
26
8
30
6
16
1
7
1
5
1
3
20
88
施設・設備
0
2
0
1
1
3
1
3
0
2
0
3
16
89
3
20
21
123
諸物品
0
2
0
0
4
10
0
1
3
7
0
1
7
28
3
5
17
54
患者側
2
8
1
1
8
43
0
2
5
18
2
7
94
341
14
58
126
478
その他
1
3
0
0
5
19
0
2
0
8
0
4
8
37
7
17
21
90
その他
教育・訓練
8
36
0
2
30
71
2
16
15
42
3
18
52
193
12
42
122
420
仕組み
1
14
0
2
8
17
1
4
0
2
2
9
6
13
1
2
19
63
ルールの不備
6
28
0
1
6
28
0
6
8
19
3
8
16
61
5
23
44
174
その他
2
7
2
3
40
143
1
9
2
11
7
19
27
80
18
100
99
372
合計
106
454
5
25
348
1,121
37
176
160
429
58
232
580
2,365
161
650
1,455
5,452
※「発生要因」は複数回答が可能である。