ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2010年7月-9月(第23回報告書分)
事例情報の報告

QH-67 発生要因×事例の概要

発生要因×事例の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2010年
7月〜9月
2010年
1月〜9月
(累計)
2010年
7月〜9月
2010年
1月〜9月
(累計)
2010年
7月〜9月
2010年
1月〜9月
(累計)
2010年
7月〜9月
2010年
1月〜9月
(累計)
2010年
7月〜9月
2010年
1月〜9月
(累計)
2010年
7月〜9月
2010年
1月〜9月
(累計)
2010年
7月〜9月
2010年
1月〜9月
(累計)
2010年
7月〜9月
2010年
1月〜9月
(累計)
2010年
7月〜9月
2010年
1月〜9月
(累計)
当事者の行動に関わる要因確認を怠った
2,943   6,128   53   100   208   446   190   405   476   969   448   989   537   1,042   370   801   5,225   10,880  
観察を怠った
469   799   9   15   58   123   58   116   669   1,388   35   77   673   1,462   112   221   2,083   4,201  
報告が遅れた(怠った)
118   201   4   6   17   27   5   10   17   32   26   53   22   41   55   87   264   457  
記録などに不備があった
153   317   3   4   10   25   7   13   4   8   37   61   9   20   33   64   256   512  
連携ができていなかった
649   1,282   20   35   60   121   33   71   158   312   125   225   149   296   186   352   1,380   2,694  
患者への説明が不十分であった(怠った)
247   447   3   3   13   21   4   7   181   384   32   58   504   968   96   167   1,080   2,055  
判断を誤った
445   840   11   24   52   118   30   53   355   744   77   144   457   913   130   227   1,557   3,063  
ヒューマンファクター知識が不足していた
422   757   12   24   38   67   57   105   61   123   72   128   60   132   50   97   772   1,433  
技術・手技が未熟だった
245   373   9   14   41   72   27   65   97   208   42   77   70   123   35   65   566   997  
勤務状況が繁忙だった
908   1,612   20   32   46   84   40   84   279   517   106   216   292   533   192   375   1,883   3,453  
通常とは異なる身体的条件下にあった
68   109   2   2   5   14   1   6   15   30   8   13   14   25   23   33   136   232  
通常とは異なる心理的条件下にあった
437   702   9   13   23   38   23   44   76   123   53   90   72   102   112   184   805   1,296  
その他
383   793   10   20   44   69   31   69   113   225   51   142   147   274   83   194   862   1,786  
環境・設備機器コンピュータシステム
185   316   4   9   12   18   5   10   12   22   34   79   15   23   53   106   320   583  
医薬品
318   608   2   3   4   5   1   2   5   9   0   2   7   16   8   16   345   661  
医療機器
50   90   1   3   26   40   74   168   22   50   17   29   12   17   13   33   215   430  
施設・設備
49   66   1   1   0   7   6   13   27   45   4   8   63   116   13   37   163   293  
諸物品
24   39   1   3   8   21   9   18   34   59   8   18   49   85   13   28   146   271  
患者側
145   269   2   2   6   18   3   4   99   230   8   13   320   623   10   29   593   1,188  
その他
101   169   2   6   10   15   11   19   19   39   24   35   45   80   52   87   264   450  
その他教育・訓練
400   707   11   22   28   50   38   71   120   165   43   85   196   253   80   143   916   1,496  
仕組み
90   198   1   2   10   12   6   15   4   6   19   33   13   15   4   20   147   301  
ルールの不備
116   241   0   4   10   18   19   37   15   27   23   48   18   35   14   36   215   446  
その他
259   463   8   19   35   75   26   43   98   201   47   103   105   214   166   286   744   1,404  
合計
9,224   17,526   198   366   764   1,504   704   1,448   2,956   5,916   1,339   2,726   3,849   7,408   1,903   3,688   20,937   40,582  


※「発生要因」は複数回答が可能である。