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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2010年7月-9月(第23回報告書分) 事例情報の報告
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発生要因×事例の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
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2010年 7月〜9月
| 2010年 1月〜9月 (累計)
| 2010年 7月〜9月
| 2010年 1月〜9月 (累計)
| 2010年 7月〜9月
| 2010年 1月〜9月 (累計)
| 2010年 7月〜9月
| 2010年 1月〜9月 (累計)
| 2010年 7月〜9月
| 2010年 1月〜9月 (累計)
| 2010年 7月〜9月
| 2010年 1月〜9月 (累計)
| 2010年 7月〜9月
| 2010年 1月〜9月 (累計)
| 2010年 7月〜9月
| 2010年 1月〜9月 (累計)
| 2010年 7月〜9月
| 2010年 1月〜9月 (累計)
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当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 2,943
| 6,128
| 53
| 100
| 208
| 446
| 190
| 405
| 476
| 969
| 448
| 989
| 537
| 1,042
| 370
| 801
| 5,225
| 10,880
|
観察を怠った
| 469
| 799
| 9
| 15
| 58
| 123
| 58
| 116
| 669
| 1,388
| 35
| 77
| 673
| 1,462
| 112
| 221
| 2,083
| 4,201
|
報告が遅れた(怠った)
| 118
| 201
| 4
| 6
| 17
| 27
| 5
| 10
| 17
| 32
| 26
| 53
| 22
| 41
| 55
| 87
| 264
| 457
|
記録などに不備があった
| 153
| 317
| 3
| 4
| 10
| 25
| 7
| 13
| 4
| 8
| 37
| 61
| 9
| 20
| 33
| 64
| 256
| 512
|
連携ができていなかった
| 649
| 1,282
| 20
| 35
| 60
| 121
| 33
| 71
| 158
| 312
| 125
| 225
| 149
| 296
| 186
| 352
| 1,380
| 2,694
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患者への説明が不十分であった(怠った)
| 247
| 447
| 3
| 3
| 13
| 21
| 4
| 7
| 181
| 384
| 32
| 58
| 504
| 968
| 96
| 167
| 1,080
| 2,055
|
判断を誤った
| 445
| 840
| 11
| 24
| 52
| 118
| 30
| 53
| 355
| 744
| 77
| 144
| 457
| 913
| 130
| 227
| 1,557
| 3,063
|
ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 422
| 757
| 12
| 24
| 38
| 67
| 57
| 105
| 61
| 123
| 72
| 128
| 60
| 132
| 50
| 97
| 772
| 1,433
|
技術・手技が未熟だった
| 245
| 373
| 9
| 14
| 41
| 72
| 27
| 65
| 97
| 208
| 42
| 77
| 70
| 123
| 35
| 65
| 566
| 997
|
勤務状況が繁忙だった
| 908
| 1,612
| 20
| 32
| 46
| 84
| 40
| 84
| 279
| 517
| 106
| 216
| 292
| 533
| 192
| 375
| 1,883
| 3,453
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 68
| 109
| 2
| 2
| 5
| 14
| 1
| 6
| 15
| 30
| 8
| 13
| 14
| 25
| 23
| 33
| 136
| 232
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 437
| 702
| 9
| 13
| 23
| 38
| 23
| 44
| 76
| 123
| 53
| 90
| 72
| 102
| 112
| 184
| 805
| 1,296
|
その他
| 383
| 793
| 10
| 20
| 44
| 69
| 31
| 69
| 113
| 225
| 51
| 142
| 147
| 274
| 83
| 194
| 862
| 1,786
|
環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 185
| 316
| 4
| 9
| 12
| 18
| 5
| 10
| 12
| 22
| 34
| 79
| 15
| 23
| 53
| 106
| 320
| 583
|
医薬品
| 318
| 608
| 2
| 3
| 4
| 5
| 1
| 2
| 5
| 9
| 0
| 2
| 7
| 16
| 8
| 16
| 345
| 661
|
医療機器
| 50
| 90
| 1
| 3
| 26
| 40
| 74
| 168
| 22
| 50
| 17
| 29
| 12
| 17
| 13
| 33
| 215
| 430
|
施設・設備
| 49
| 66
| 1
| 1
| 0
| 7
| 6
| 13
| 27
| 45
| 4
| 8
| 63
| 116
| 13
| 37
| 163
| 293
|
諸物品
| 24
| 39
| 1
| 3
| 8
| 21
| 9
| 18
| 34
| 59
| 8
| 18
| 49
| 85
| 13
| 28
| 146
| 271
|
患者側
| 145
| 269
| 2
| 2
| 6
| 18
| 3
| 4
| 99
| 230
| 8
| 13
| 320
| 623
| 10
| 29
| 593
| 1,188
|
その他
| 101
| 169
| 2
| 6
| 10
| 15
| 11
| 19
| 19
| 39
| 24
| 35
| 45
| 80
| 52
| 87
| 264
| 450
|
その他 | 教育・訓練
| 400
| 707
| 11
| 22
| 28
| 50
| 38
| 71
| 120
| 165
| 43
| 85
| 196
| 253
| 80
| 143
| 916
| 1,496
|
仕組み
| 90
| 198
| 1
| 2
| 10
| 12
| 6
| 15
| 4
| 6
| 19
| 33
| 13
| 15
| 4
| 20
| 147
| 301
|
ルールの不備
| 116
| 241
| 0
| 4
| 10
| 18
| 19
| 37
| 15
| 27
| 23
| 48
| 18
| 35
| 14
| 36
| 215
| 446
|
その他
| 259
| 463
| 8
| 19
| 35
| 75
| 26
| 43
| 98
| 201
| 47
| 103
| 105
| 214
| 166
| 286
| 744
| 1,404
|
合計
| 9,224
| 17,526
| 198
| 366
| 764
| 1,504
| 704
| 1,448
| 2,956
| 5,916
| 1,339
| 2,726
| 3,849
| 7,408
| 1,903
| 3,688
| 20,937
| 40,582
|
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