ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2010年4月-6月(第22回報告書分)
事例情報の報告

QH-65 事例の内容×影響度

事例の内容×影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計
2010年
4月〜6月
2010年
1月〜6月
(累計)
2010年
4月〜6月
2010年
1月〜6月
(累計)
2010年
4月〜6月
2010年
1月〜6月
(累計)
2010年
4月〜6月
2010年
1月〜6月
(累計)
薬剤に関する項目処方忘れ
3   3   0   0   59   63   62   66  
処方遅延
0   0   0   0   1   3   1   3  
処方量間違い
0   0   1   1   7   12   8   13  
重複処方
0   0   0   0   2   2   2   2  
禁忌薬剤の処方
0   0   0   1   3   4   3   5  
対象患者処方間違い
0   0   0   0   3   4   3   4  
処方薬剤間違い
1   1   0   0   6   10   7   11  
処方単位間違い
0   0   0   0   0   1   0   1  
投与方法処方間違い
0   0   0   0   1   4   1   4  
その他の処方に関する内容
2   2   4   4   20   28   26   34  
調剤忘れ
0   0   0   0   12   17   12   17  
処方箋・注射箋鑑査間違い
0   0   1   1   5   6   6   7  
秤量間違い調剤
0   0   0   0   5   5   5   5  
数量間違い
1   1   0   1   41   49   42   51  
分包間違い
0   0   0   0   8   12   8   12  
規格間違い調剤
0   0   0   0   26   34   26   34  
単位間違い調剤
0   0   0   0   3   3   3   3  
薬剤取り違え調剤
1   1   1   2   30   45   32   48  
説明文書の取り違え
0   0   0   0   1   1   1   1  
交付患者間違い
0   0   0   0   0   2   0   2  
薬剤・製剤の取り違え交付
0   0   0   0   9   17   9   17  
期限切れ製剤の交付
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の調剤に関する内容
2   5   1   1   27   36   30   42  
薬袋・ボトルの記載間違い
0   0   0   0   4   6   4   6  
異物混入
0   0   0   0   0   0   0   0  
細菌汚染
0   0   0   0   0   0   0   0  
期限切れ製剤
0   0   0   0   1   1   1   1  
その他の製剤管理に関する内容
0   0   0   1   29   41   29   42  
過剰与薬準備
0   0   0   0   11   13   11   13  
過少与薬準備
0   0   0   0   10   12   10   12  
与薬時間・日付間違い
0   0   0   0   13   16   13   16  
重複与薬
0   0   0   0   6   8   6   8  
禁忌薬剤の与薬
1   1   0   0   0   0   1   1  
投与速度速すぎ
0   0   0   0   3   3   3   3  
投与速度遅すぎ
0   0   0   0   1   1   1   1  
患者間違い
0   0   0   0   11   15   11   15  
薬剤間違い
1   1   1   1   10   18   12   20  
単位間違い
0   0   0   0   5   7   5   7  
投与方法間違い
0   0   0   0   4   7   4   7  
無投薬
0   0   0   0   30   42   30   42  
混合間違い
0   0   1   1   9   16   10   17  
その他の与薬準備に関する内容
1   1   3   3   39   45   43   49  
過剰投与
2   2   1   2   67   91   70   95  
過少投与
0   0   1   1   43   65   44   66  
投与時間・日付間違い
2   2   0   0   40   57   42   59  
重複投与
0   0   0   0   7   16   7   16  
禁忌薬剤の投与
0   0   0   0   3   3   3   3  
投与速度速すぎ
0   0   6   6   33   42   39   48  
投与速度遅すぎ
0   0   0   0   5   8   5   8  
患者間違い
0   1   0   0   24   33   24   34  
薬剤間違い
1   1   0   0   24   39   25   40  
単位間違い
0   0   0   0   7   10   7   10  
投与方法間違い
0   0   0   0   37   43   37   43  
無投薬
1   2   4   4   167   228   172   234  
その他の与薬に関する内容
4   4   2   2   57   94   63   100  
輸血に関する項目指示出し忘れ
0   0   0   0   0   0   0   0  
指示遅延
0   0   0   0   1   1   1   1  
指示量間違い
0   0   0   0   1   1   1   1  
重複指示
0   0   0   0   0   0   0   0  
禁忌薬剤の指示
0   0   0   0   0   0   0   0  
対象患者指示間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
指示薬剤間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
指示単位間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
投与方法指示間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の指示出しに関する内容
0   0   0   0   0   0   0   0  
未実施
0   0   0   0   3   3   3   3  
検体取り違え
0   0   0   0   0   0   0   0  
判定間違い
0   0   0   0   1   1   1   1  
結果記入・入力間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の輸血検査に関する内容
0   1   0   0   0   0   0   1  
未実施
0   0   0   0   0   0   0   0  
過剰照射
0   0   0   0   0   0   0   0  
過少照射
0   0   0   0   0   0   0   0  
患者間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
製剤間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の放射線照射に関する内容
0   0   0   0   0   0   0   0  
薬袋・ボトルの記載間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
異物混入
0   0   0   0   0   0   0   0  
細菌汚染
0   0   0   0   0   0   0   0  
期限切れ製剤
0   0   0   0   1   1   1   1  
その他の輸血管理に関する内容
0   0   0   0   1   1   1   1  
過剰与薬準備
0   0   0   0   0   0   0   0  
過少与薬準備
0   0   0   0   0   0   0   0  
与薬時間・日付間違い
0   0   0   0   2   2   2   2  
重複与薬
0   0   0   0   0   0   0   0  
禁忌薬剤の与薬
0   0   0   0   0   0   0   0  
投与速度速すぎ
0   0   0   0   0   0   0   0  
投与速度遅すぎ
0   0   0   0   0   0   0   0  
患者間違い
0   0   0   1   0   1   0   2  
薬剤間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
単位間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
投与方法間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
無投薬
0   0   0   0   1   1   1   1  
その他の輸血準備に関する内容
2   2   3   3   9   10   14   15  
過剰投与
0   0   0   0   0   0   0   0  
過少投与
0   0   0   0   1   2   1   2  
投与時間・日付間違い
0   0   0   0   0   1   0   1  
重複投与
0   0   0   0   0   0   0   0  
禁忌薬剤の投与
0   0   0   0   0   0   0   0  
投与速度速すぎ
0   0   0   0   0   0   0   0  
投与速度遅すぎ
0   0   0   0   0   0   0   0  
患者間違い
0   0   0   0   1   1   1   1  
薬剤間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
単位間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
投与方法間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
無投薬
0   0   1   1   1   2   2   3  
その他の輸血実施に関する内容
0   0   0   0   8   12   8   12  
治療・処置に関する項目指示出し忘れ
0   0   0   0   1   2   1   2  
指示遅延
0   0   0   1   3   3   3   4  
対象患者指示間違い
0   0   1   1   1   1   2   2  
治療・処置指示間違い
0   0   0   0   2   2   2   2  
日程間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
時間間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の治療・処置の指示に関する内容
0   0   0   0   2   5   2   5  
治療・処置の管理
0   0   1   1   17   23   18   24  
その他の治療・処置の管理に関する内容
0   0   0   0   3   6   3   6  
医療材料取り違え
0   0   0   0   1   1   1   1  
患者体位の誤り
0   0   0   0   0   0   0   0  
消毒・清潔操作の誤り
1   1   0   0   0   3   1   4  
その他の治療・処置の準備に関する内容
1   1   2   2   11   16   14   19  
患者間違い
0   0   1   1   1   1   2   2  
部位取違え
0   0   0   0   1   2   1   2  
方法(手技)の誤り
1   1   1   2   13   16   15   19  
未実施・忘れ
0   0   0   0   14   19   14   19  
中止・延期
0   0   0   0   2   2   2   2  
日程・時間の誤り
0   0   0   0   3   3   3   3  
順番の誤り
0   0   0   0   1   2   1   2  
不必要行為の実施
0   0   0   0   2   4   2   4  
誤嚥
0   0   0   0   0   0   0   0  
誤飲
0   0   0   0   0   1   0   1  
異物の体内残存
0   0   0   0   2   6   2   6  
診察・治療・処置等その他の取違え
1   1   0   0   2   2   3   3  
その他の治療・処置の実施に関する内容
3   3   0   1   30   38   33   42  
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目指示出し忘れ
0   0   0   0   0   2   0   2  
指示遅延
0   0   0   0   0   0   0   0  
対象患者指示間違い
0   0   0   0   0   1   0   1  
使用方法指示間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
0   1   0   0   2   2   2   3  
保守・点検不良
0   0   0   0   4   4   4   4  
保守・点検忘れ
0   0   0   0   3   3   3   3  
使用中の点検・管理ミス
2   2   0   0   10   12   12   14  
破損
0   0   1   1   2   2   3   3  
その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容
0   0   1   1   4   8   5   9  
組み立て
0   0   1   1   2   4   3   5  
設定条件間違い
0   0   0   0   4   5   4   5  
設定忘れ
0   0   0   0   4   4   4   4  
電源入れ忘れ
0   0   0   0   2   2   2   2  
警報設定忘れ
0   0   0   0   1   1   1   1  
警報設定範囲間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
便宜上の警報解除後の再設定忘れ
0   0   0   0   0   0   0   0  
消毒・清潔操作の誤り
0   0   0   0   0   2   0   2  
使用前の点検・管理ミス
2   2   1   1   2   6   5   9  
破損
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容
0   0   0   0   7   8   7   8  
医療機器等・医療材料の不適切使用
0   0   0   0   22   25   22   25  
誤作動
0   0   0   0   4   6   4   6  
故障
0   0   1   1   0   1   1   2  
破損
1   1   0   0   3   4   4   5  
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
1   1   1   1   8   14   10   16  
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目指示出し忘れ
0   0   0   0   0   0   0   0  
指示遅延
0   0   0   0   0   0   0   0  
対象患者指示間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
使用方法指示間違い
0   0   0   0   1   1   1   1  
その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容
0   0   0   0   2   3   2   3  
点検忘れ
0   0   1   1   2   2   3   3  
点検不良
0   0   0   0   1   1   1   1  
使用中の点検・管理ミス
1   1   0   0   10   15   11   16  
破損
0   1   0   0   0   4   0   5  
その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容
0   0   4   6   31   40   35   46  
組み立て
0   0   0   0   4   5   4   5  
設定条件間違い
0   0   0   0   1   1   1   1  
設定忘れ
0   0   0   0   0   0   0   0  
消毒・清潔操作の誤り
0   0   0   0   0   0   0   0  
使用前の点検・管理ミス
0   0   0   0   1   1   1   1  
その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容
0   0   0   0   0   0   0   0  
点滴漏れ
0   0   0   0   2   4   2   4  
自己抜去
0   1   16   20   196   224   212   245  
自然抜去
0   0   1   1   21   30   22   31  
接続はずれ
0   0   1   2   28   36   29   38  
未接続
0   0   0   0   3   3   3   3  
閉塞
0   0   0   0   4   5   4   5  
切断・破損
0   0   2   2   15   19   17   21  
接続間違い
0   0   1   1   1   3   2   4  
三方活栓操作間違い
0   0   1   1   1   2   2   3  
ルートクランプエラー
0   0   0   0   3   3   3   3  
空気混入
0   0   0   0   1   1   1   1  
誤作動
0   0   0   0   1   1   1   1  
故障
0   0   0   0   0   0   0   0  
ドレーン・チューブ類の不適切使用
0   0   0   1   5   6   5   7  
その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容
0   1   1   1   17   21   18   23  
検査に関する項目指示出し忘れ
0   0   0   0   5   5   5   5  
指示遅延
0   0   1   2   2   2   3   4  
対象患者指示間違い
0   0   0   0   3   7   3   7  
指示検査の間違い
0   0   0   0   6   9   6   9  
その他の検査の指示に関する内容
0   0   0   0   17   26   17   26  
分析機器・器具管理
0   0   1   1   2   2   3   3  
試薬管理
0   0   0   0   3   3   3   3  
データ紛失
0   0   0   0   2   3   2   3  
計算・入力・暗記
0   0   1   1   10   14   11   15  
その他の検査の管理に関する内容
0   0   0   0   25   30   25   30  
患者取違え
0   0   0   0   3   4   3   4  
検体取違え
0   0   0   1   4   6   4   7  
検体紛失
0   0   0   0   0   0   0   0  
検査機器・器具の準備
0   0   0   1   5   7   5   8  
検体破損
0   0   0   0   1   2   1   2  
その他の検査の準備に関する内容
0   0   3   3   28   47   31   50  
患者取違え
0   0   0   0   19   25   19   25  
検体取違え
0   0   0   1   9   10   9   11  
試薬の間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
検体紛失
0   0   0   0   3   4   3   4  
検査の手技・判定技術の間違い
1   1   2   2   12   17   15   20  
検体採取時のミス
0   0   1   1   11   20   12   21  
検体破損
0   0   0   1   3   3   3   4  
検体のコンタミネーション
0   0   0   0   0   0   0   0  
データ取違え
0   0   0   0   4   5   4   5  
結果報告
0   0   0   0   14   22   14   22  
その他の検査の実施に関する内容
0   1   1   2   84   100   85   103  
療養上の世話に関する項目計画忘れ又は指示出し忘れ
0   0   0   0   0   2   0   2  
計画又は指示の遅延
0   0   0   0   0   0   0   0  
計画又は指示の対象患者間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
計画又は指示内容間違い
0   0   0   0   2   3   2   3  
その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容
0   0   0   0   4   5   4   5  
拘束・抑制
0   0   1   1   2   5   3   6  
給食の内容の間違い
0   0   0   0   22   23   22   23  
安静指示
0   0   2   2   3   8   5   10  
禁食指示
0   0   0   0   5   6   5   6  
外出・外泊許可
0   0   0   0   6   7   6   7  
異物混入
0   0   0   0   10   12   10   12  
転倒
2   4   9   11   345   417   356   432  
転落
1   2   5   5   103   127   109   134  
衝突
0   0   0   0   12   13   12   13  
誤嚥
4   5   0   0   0   1   4   6  
誤飲
0   0   1   1   1   4   2   5  
誤配膳
0   0   0   0   11   14   11   14  
遅延
0   0   0   0   0   1   0   1  
実施忘れ
0   0   0   0   6   6   6   6  
搬送先間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
患者間違い
0   0   1   1   6   8   7   9  
延食忘れ
0   0   0   0   2   2   2   2  
中止の忘れ
0   0   0   0   3   3   3   3  
自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ
0   0   0   0   2   2   2   2  
自己管理薬注入忘れ
0   0   0   0   0   0   0   0  
自己管理薬取違え摂取
0   0   0   0   0   1   0   1  
不必要行為の実施
0   0   0   0   1   2   1   2  
その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容
0   1   2   3   60   74   62   78  
その他
6   9   14   16   278   350   298   375  
合計
53   72   116   144   2,706   3,552   2,875   3,768