ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2010年4月-6月(第22回報告書分)
事例情報の報告
QH-64 発生場面×影響度
発生場面×影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計
2010年
4月〜6月
2010年
1月〜6月
(累計)
2010年
4月〜6月
2010年
1月〜6月
(累計)
2010年
4月〜6月
2010年
1月〜6月
(累計)
2010年
4月〜6月
2010年
1月〜6月
(累計)
薬剤に関する項目
手書きによる処方箋の作成
0
0
0
0
2
3
2
3
オーダリングによる処方箋の作成
3
3
1
2
14
26
18
31
口頭による処方指示
0
0
0
0
1
1
1
1
手書きによる処方の変更
0
0
1
1
3
6
4
7
オーダリングによる処方の変更
0
0
0
0
2
2
2
2
口頭による処方の変更
1
1
0
0
1
2
2
3
その他の処方に関する場面
0
0
3
3
16
22
19
25
内服薬調剤
2
4
1
2
84
120
87
126
注射薬調剤
1
1
2
3
72
92
75
96
血液製剤調剤
0
0
0
0
2
2
2
2
外用薬調剤
0
0
0
0
8
11
8
11
その他の調剤に関する場面
1
2
0
0
2
3
3
5
内服薬製剤管理
1
1
0
0
14
15
15
16
注射薬製剤管理
0
0
0
0
23
31
23
31
血液製剤管理
0
0
0
0
0
1
0
1
外用薬製剤管理
0
0
0
0
3
3
3
3
その他の製剤管理に関する場面
0
0
0
1
3
7
3
8
与薬準備
2
2
5
5
135
182
142
189
皮下・筋肉注射
3
3
1
1
55
72
59
76
静脈注射
0
0
3
3
60
83
63
86
動脈注射
0
0
1
1
1
1
2
2
末梢静脈点滴
4
4
4
5
85
108
93
117
中心静脈注射
0
0
0
0
34
47
34
47
内服
2
4
3
3
280
406
285
413
外用
0
0
1
1
27
36
28
37
坐剤
0
0
0
0
8
11
8
11
吸入
0
0
0
0
2
4
2
4
点鼻・点耳・点眼
0
0
0
0
8
11
8
11
その他与薬に関する場面
3
3
1
1
24
30
28
34
輸血に関する項目
手書きによる処方箋の作成
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる処方箋の作成
0
0
0
0
0
0
0
0
口頭による処方指示
0
0
0
0
0
0
0
0
手書きによる処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
口頭による処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の処方に関する場面
0
0
0
0
2
2
2
2
準備
0
1
1
1
0
0
1
2
実施
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血検査に関する場面
0
0
0
0
4
4
4
4
準備
0
0
0
0
0
0
0
0
実施
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の放射線照射に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
0
製剤の交付
1
1
0
0
3
4
4
5
その他の輸血準備に関する場面
1
1
2
3
9
10
12
14
実施
0
0
1
1
9
16
10
17
その他の輸血実施に関する場面
0
0
0
0
4
4
4
4
治療・処置に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
0
2
0
2
オーダリングによる指示の作成
0
0
1
1
0
0
1
1
口頭による指示
0
0
0
1
3
3
3
4
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
3
3
3
3
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
1
1
1
1
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
1
0
1
その他の指示に関する場面
0
0
0
0
12
13
12
13
管理
0
0
1
2
19
26
20
28
その他の管理に関する場面
0
0
0
0
2
4
2
4
準備
2
2
2
2
16
24
20
28
その他の準備に関する場面
0
0
0
0
1
4
1
4
実施
4
4
2
3
43
63
49
70
その他の治療・処置に関する場面
1
1
0
0
12
14
13
15
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示
0
0
0
0
0
1
0
1
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
2
0
2
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
1
1
1
7
8
8
10
管理
2
2
0
0
21
28
23
30
準備
2
2
2
2
13
20
17
24
使用中
2
2
3
3
43
57
48
62
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
1
1
1
1
口頭による指示
0
0
0
0
0
0
0
0
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
0
13
13
58
58
71
71
管理
1
2
4
8
47
67
52
77
準備
0
0
0
0
6
8
6
8
使用中
0
2
11
15
239
297
250
314
検査に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
2
2
1
3
3
5
オーダリングによる指示の作成
0
0
1
1
8
15
9
16
口頭による指示
0
0
0
0
5
7
5
7
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
2
0
2
その他の指示に関する場面
0
0
0
1
36
40
36
41
管理
0
0
1
2
50
59
51
61
準備
0
0
2
3
49
75
51
78
実施中
1
2
4
7
126
172
131
181
療養上の世話に関する項目
手書きによる計画又は指示の作成
0
0
0
0
3
5
3
5
オーダリングによる計画又は指示の作成
0
0
0
0
1
2
1
2
口頭による計画又は指示
0
0
0
0
0
2
0
2
手書きによる計画又は指示の変更
0
0
0
0
1
1
1
1
オーダリングによる計画又は指示の変更
0
0
0
0
3
3
3
3
口頭による計画又は指示の変更
0
0
0
0
1
1
1
1
その他の計画又は指示に関する場面
0
0
6
6
80
82
86
88
管理
1
4
10
11
275
347
286
362
準備
0
0
1
2
38
47
39
49
実施中
6
8
4
5
204
256
214
269
その他
6
9
14
16
278
350
298
375
合計
53
72
116
144
2,706
3,552
2,875
3,768