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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2010年4月-6月(第22回報告書分) 事例情報の報告
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発生要因
| 2010年4月〜6月
| 2010年1月〜6月 (累計)
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件数
| %
| 件数
| %
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当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 4,083
| 27.1
| 5,655
| 28.8
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観察を怠った
| 1,669
| 11.1
| 2,118
| 10.8
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報告が遅れた(怠った)
| 157
| 1.0
| 193
| 1.0
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記録などに不備があった
| 176
| 1.2
| 256
| 1.3
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連携ができていなかった
| 1,068
| 7.1
| 1,314
| 6.7
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患者への説明が不十分であった(怠った)
| 812
| 5.4
| 975
| 5.0
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判断を誤った
| 1,179
| 7.8
| 1,506
| 7.7
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ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 509
| 3.4
| 661
| 3.4
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技術・手技が未熟だった
| 302
| 2.0
| 431
| 2.2
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勤務状況が繁忙だった
| 1,292
| 8.6
| 1,570
| 8.0
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通常とは異なる身体的条件下にあった
| 79
| 0.5
| 96
| 0.5
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 438
| 2.9
| 491
| 2.5
|
その他
| 716
| 4.8
| 924
| 4.7
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環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 205
| 1.4
| 263
| 1.3
|
医薬品
| 207
| 1.4
| 316
| 1.6
|
医療機器
| 153
| 1.0
| 215
| 1.1
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施設・設備
| 99
| 0.7
| 130
| 0.7
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諸物品
| 93
| 0.6
| 125
| 0.6
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患者側
| 424
| 2.8
| 595
| 3.0
|
その他
| 154
| 1.0
| 186
| 0.9
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その他 | 教育・訓練
| 451
| 3.0
| 580
| 3.0
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仕組み
| 101
| 0.7
| 154
| 0.8
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ルールの不備
| 155
| 1.0
| 231
| 1.2
|
その他
| 551
| 3.7
| 660
| 3.4
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合計
| 15,073
| 100.0
| 19,645
| 100.0
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