医療事故情報収集・分析・提供事業
2010年4月－6月（第22回報告書分）
報告義務対象医療機関からの報告（報告月に基づいた集計）
QA-71-A 発生要因×事故の概要
発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2010年
4月〜6月
2010年
1月〜6月
(累計)
2010年
4月〜6月
2010年
1月〜6月
(累計)
2010年
4月〜6月
2010年
1月〜6月
(累計)
2010年
4月〜6月
2010年
1月〜6月
(累計)
2010年
4月〜6月
2010年
1月〜6月
(累計)
2010年
4月〜6月
2010年
1月〜6月
(累計)
2010年
4月〜6月
2010年
1月〜6月
(累計)
2010年
4月〜6月
2010年
1月〜6月
(累計)
2010年
4月〜6月
2010年
1月〜6月
(累計)
当事者の行動に関わる要因
確認を怠った
22
42
3
4
44
88
11
15
14
26
10
16
33
59
12
21
149
271
観察を怠った
3
4
0
1
12
29
2
4
12
26
4
7
88
185
20
37
141
293
報告が遅れた（怠った）
0
1
0
0
1
4
1
1
0
1
1
3
9
17
3
5
15
32
記録などに不備があった
0
1
0
1
3
6
0
0
0
1
0
1
7
8
2
2
12
20
連携ができていなかった
8
17
1
1
13
32
4
4
3
5
4
5
29
56
14
23
76
143
患者への説明が不十分であった（怠った）
2
2
0
1
3
9
1
1
0
1
0
2
45
105
4
7
55
128
判断を誤った
3
5
0
0
26
62
3
5
11
26
5
8
71
116
11
25
130
247
ヒューマンファクター
知識が不足していた
7
16
0
0
11
18
2
6
10
16
0
2
36
69
6
17
72
144
技術・手技が未熟だった
2
3
0
0
18
41
5
7
5
10
3
8
22
42
2
9
57
120
勤務状況が繁忙だった
13
19
1
1
6
10
2
2
1
2
3
5
18
33
8
10
52
82
通常とは異なる身体的条件下にあった
0
0
0
0
1
8
1
1
2
2
0
0
5
14
4
4
13
29
通常とは異なる心理的条件下にあった
6
9
0
0
0
2
2
2
0
0
2
2
4
6
4
8
18
29
その他
0
3
1
2
10
25
0
1
2
5
3
6
14
24
15
20
45
86
環境・設備機器
コンピュータシステム
4
7
1
1
1
2
1
1
0
0
0
2
1
2
2
2
10
17
医薬品
12
17
0
0
1
2
0
0
0
0
1
1
3
3
0
1
17
24
医療機器
0
1
0
0
8
15
4
11
5
7
0
4
0
2
1
2
18
42
施設・設備
0
2
1
1
2
2
0
0
2
2
1
1
20
45
8
12
34
65
諸物品
1
1
0
0
0
3
1
1
3
4
0
1
4
11
1
2
10
23
患者側
3
3
0
0
6
19
0
0
2
8
2
3
78
172
13
29
104
234
その他
1
1
0
0
7
8
0
0
3
6
2
3
10
18
7
8
30
44
その他
教育・訓練
7
14
1
2
13
29
4
7
9
21
3
8
46
86
10
20
93
187
仕組み
4
7
1
2
4
8
1
2
2
2
2
4
1
3
1
1
16
29
ルールの不備
5
12
1
1
8
18
4
4
3
8
0
2
12
24
6
12
39
81
その他
1
4
1
1
22
55
2
5
4
6
5
8
17
31
25
46
77
156
合計
104
191
12
19
220
495
51
80
93
185
51
102
573
1,131
179
323
1,283
2,526
※「発生要因」は複数回答が可能である。