医療事故情報収集・分析・提供事業
2010年1月-3月(第21回報告書分)
報告義務対象医療機関からの報告(報告月に基づいた集計)

QA-71-A 発生要因×事故の概要

発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2010年
1月〜3月
2010年
1月〜3月
(累計)
2010年
1月〜3月
2010年
1月〜3月
(累計)
2010年
1月〜3月
2010年
1月〜3月
(累計)
2010年
1月〜3月
2010年
1月〜3月
(累計)
2010年
1月〜3月
2010年
1月〜3月
(累計)
2010年
1月〜3月
2010年
1月〜3月
(累計)
2010年
1月〜3月
2010年
1月〜3月
(累計)
2010年
1月〜3月
2010年
1月〜3月
(累計)
2010年
1月〜3月
2010年
1月〜3月
(累計)
当事者の行動に関わる要因確認を怠った
20   20   1   1   44   44   4   4   12   12   6   6   26   26   9   9   122   122  
観察を怠った
1   1   1   1   17   17   2   2   14   14   3   3   97   97   17   17   152   152  
報告が遅れた(怠った)
1   1   0   0   3   3   0   0   1   1   2   2   8   8   2   2   17   17  
記録などに不備があった
1   1   1   1   3   3   0   0   1   1   1   1   1   1   0   0   8   8  
連携ができていなかった
9   9   0   0   19   19   0   0   2   2   1   1   27   27   9   9   67   67  
患者への説明が不十分であった(怠った)
0   0   1   1   6   6   0   0   1   1   2   2   60   60   3   3   73   73  
判断を誤った
2   2   0   0   36   36   2   2   15   15   3   3   45   45   14   14   117   117  
ヒューマンファクター知識が不足していた
9   9   0   0   7   7   4   4   6   6   2   2   33   33   11   11   72   72  
技術・手技が未熟だった
1   1   0   0   23   23   2   2   5   5   5   5   20   20   7   7   63   63  
勤務状況が繁忙だった
6   6   0   0   4   4   0   0   1   1   2   2   15   15   2   2   30   30  
通常とは異なる身体的条件下にあった
0   0   0   0   7   7   0   0   0   0   0   0   9   9   0   0   16   16  
通常とは異なる心理的条件下にあった
3   3   0   0   2   2   0   0   0   0   0   0   2   2   4   4   11   11  
その他
3   3   1   1   15   15   1   1   3   3   3   3   10   10   5   5   41   41  
環境・設備機器コンピュータシステム
3   3   0   0   1   1   0   0   0   0   2   2   1   1   0   0   7   7  
医薬品
5   5   0   0   1   1   0   0   0   0   0   0   0   0   1   1   7   7  
医療機器
1   1   0   0   7   7   7   7   2   2   4   4   2   2   1   1   24   24  
施設・設備
2   2   0   0   0   0   0   0   0   0   0   0   25   25   4   4   31   31  
諸物品
0   0   0   0   3   3   0   0   1   1   1   1   7   7   1   1   13   13  
患者側
0   0   0   0   13   13   0   0   6   6   1   1   94   94   16   16   130   130  
その他
0   0   0   0   1   1   0   0   3   3   1   1   8   8   1   1   14   14  
その他教育・訓練
7   7   1   1   16   16   3   3   12   12   5   5   40   40   10   10   94   94  
仕組み
3   3   1   1   4   4   1   1   0   0   2   2   2   2   0   0   13   13  
ルールの不備
7   7   0   0   10   10   0   0   5   5   2   2   12   12   6   6   42   42  
その他
3   3   0   0   33   33   3   3   2   2   3   3   14   14   21   21   79   79  
合計
87   87   7   7   275   275   29   29   92   92   51   51   558   558   144   144   1,243   1,243  


※「発生要因」は複数回答が可能である。