医療事故情報収集・分析・提供事業
2017年1月-12月(2017年年報分)
報告義務対象医療機関からの報告(発生月に基づいた集計)
YA-71-B 発生要因×事故の概要
発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
当事者の行動に関わる要因
確認を怠った
194
3
273
52
113
74
361
85
1,155
観察を怠った
34
1
146
27
87
25
611
95
1,026
報告が遅れた(怠った)
10
0
19
6
11
2
49
12
109
記録などに不備があった
14
0
25
2
6
4
30
11
92
連携ができていなかった
77
3
120
23
33
28
231
51
566
患者への説明が不十分であった(怠った)
23
0
45
2
11
7
379
36
503
判断を誤った
69
0
246
25
95
33
467
67
1,002
ヒューマンファクター
知識が不足していた
80
1
92
17
48
15
222
36
511
技術・手技が未熟だった
24
0
214
12
82
25
166
42
565
勤務状況が繁忙だった
46
0
57
13
30
15
145
27
333
通常とは異なる身体的条件下にあった
5
1
20
2
1
2
21
4
56
通常とは異なる心理的条件下にあった
22
1
31
5
6
2
18
8
93
その他
20
0
77
6
13
13
76
65
270
環境・設備機器
コンピュータシステム
29
1
7
0
0
12
3
6
58
医薬品
46
2
11
1
0
1
5
7
73
医療機器
1
0
51
45
20
6
8
3
134
施設・設備
2
0
17
2
0
5
91
11
128
諸物品
0
0
10
7
18
0
48
4
87
患者側
31
0
162
5
47
26
794
103
1,168
その他
6
0
19
1
4
4
50
20
104
その他
教育・訓練
50
0
103
23
57
23
311
33
600
仕組み
29
1
34
6
9
11
22
22
134
ルールの不備
36
0
55
12
21
14
69
19
226
その他
17
1
199
8
14
30
82
62
413
合計
865
15
2,033
302
726
377
4,259
829
9,406
※発生要因は複数回答が可能である。