医療事故情報収集・分析・提供事業 2016年1月－12月（平成28年年報分） 参加登録医療機関からの報告（報告月に基づいた集計） YA-71-C　発生要因×事故の概要 発生要因×事故の概要 薬剤 輸血 治療・処置 医療機器等 ドレーン・チューブ 検査 療養上の世話 その他 合計 当事者の行動に関わる要因 確認を怠った 197   4   319   60   116   49   330   92   1,167   観察を怠った 43   1   170   21   94   14   655   92   1,090   報告が遅れた（怠った） 5   0   27   1   9   5   39   19   105   記録などに不備があった 21   0   21   2   4   2   30   7   87   連携ができていなかった 60   4   127   17   42   24   217   51   542   患者への説明が不十分であった（怠った） 31   1   68   3   9   8   337   39   496   判断を誤った 51   3   282   9   90   32   447   81   995   ヒューマンファクター 知識が不足していた 101   5   117   27   56   17   225   62   610   技術・手技が未熟だった 36   2   269   14   76   32   188   50   667   勤務状況が繁忙だった 51   1   61   13   29   12   197   38   402   通常とは異なる身体的条件下にあった 7   0   25   1   1   4   7   8   53   通常とは異なる心理的条件下にあった 16   2   36   3   8   5   14   9   93   その他 27   0   93   8   19   13   91   59   310   環境・設備機器 コンピュータシステム 27   1   8   2   0   10   0   6   54   医薬品 65   0   13   0   6   7   12   1   104   医療機器 3   3   66   49   24   4   16   7   172   施設・設備 4   0   18   7   5   6   86   27   153   諸物品 2   0   17   6   18   0   32   11   86   患者側 13   2   206   3   49   27   726   138   1,164   その他 14   1   35   2   11   3   57   41   164   その他 教育・訓練 66   4   160   22   55   13   346   64   730   仕組み 22   0   54   16   7   14   39   22   174   ルールの不備 41   1   75   20   25   12   62   29   265   その他 35   1   305   11   32   39   115   140   678   合計 938   36   2,572   317   785   352   4,268   1,093   10,361   ※発生要因は複数回答が可能である。