医療事故情報収集・分析・提供事業
2016年1月-12月(平成28年年報分)
報告義務対象医療機関からの報告(報告月に基づいた集計)
YA-71-A 発生要因×事故の概要
発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
当事者の行動に関わる要因
確認を怠った
164
3
275
49
99
43
303
74
1,010
観察を怠った
33
1
149
17
77
13
595
66
951
報告が遅れた(怠った)
3
0
22
1
8
5
36
14
89
記録などに不備があった
18
0
15
1
4
1
30
6
75
連携ができていなかった
50
3
106
13
35
20
196
40
463
患者への説明が不十分であった(怠った)
26
1
64
3
6
8
309
34
451
判断を誤った
44
2
240
8
79
29
394
66
862
ヒューマンファクター
知識が不足していた
82
4
99
23
45
15
208
52
528
技術・手技が未熟だった
29
2
234
10
64
29
173
44
585
勤務状況が繁忙だった
41
1
54
11
17
9
171
28
332
通常とは異なる身体的条件下にあった
7
0
17
1
1
3
6
6
41
通常とは異なる心理的条件下にあった
13
1
31
2
6
4
14
7
78
その他
23
0
71
4
13
12
71
38
232
環境・設備機器
コンピュータシステム
25
0
7
2
0
7
0
4
45
医薬品
45
0
10
0
4
7
9
0
75
医療機器
2
3
58
41
18
3
13
7
145
施設・設備
3
0
18
4
3
5
81
18
132
諸物品
1
0
13
5
15
0
29
7
70
患者側
10
2
188
3
45
26
672
119
1,065
その他
8
0
23
2
5
3
46
28
115
その他
教育・訓練
55
3
144
18
42
12
328
50
652
仕組み
18
0
41
7
4
13
31
19
133
ルールの不備
33
0
58
12
17
11
51
22
204
その他
28
1
278
9
25
36
96
118
591
合計
761
27
2,215
246
632
314
3,862
867
8,924
※発生要因は複数回答が可能である。