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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2015年1月－12月（平成27年年報分）
事例情報の報告
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発生場面×影響度
| 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
| 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
| 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
| 合計
|
| 薬剤に関する項目 | 手書きによる処方箋の作成
| 0
| 0
| 8
| 8
|
オーダリングによる処方箋の作成
| 4
| 9
| 113
| 126
|
口頭による処方指示
| 0
| 2
| 9
| 11
|
手書きによる処方の変更
| 0
| 0
| 4
| 4
|
オーダリングによる処方の変更
| 0
| 0
| 23
| 23
|
口頭による処方の変更
| 0
| 0
| 5
| 5
|
その他の処方に関する場面
| 3
| 2
| 96
| 101
|
内服薬調剤
| 9
| 15
| 282
| 306
|
注射薬調剤
| 20
| 10
| 209
| 239
|
血液製剤調剤
| 0
| 0
| 2
| 2
|
外用薬調剤
| 1
| 2
| 23
| 26
|
その他の調剤に関する場面
| 2
| 2
| 20
| 24
|
内服薬製剤管理
| 0
| 4
| 33
| 37
|
注射薬製剤管理
| 2
| 5
| 54
| 61
|
血液製剤管理
| 0
| 0
| 6
| 6
|
外用薬製剤管理
| 0
| 1
| 8
| 9
|
その他の製剤管理に関する場面
| 0
| 2
| 36
| 38
|
与薬準備
| 7
| 21
| 726
| 754
|
皮下・筋肉注射
| 0
| 9
| 277
| 286
|
静脈注射
| 3
| 10
| 376
| 389
|
動脈注射
| 1
| 1
| 6
| 8
|
末梢静脈点滴
| 5
| 9
| 519
| 533
|
中心静脈注射
| 5
| 7
| 155
| 167
|
内服
| 5
| 31
| 2,034
| 2,070
|
外用
| 0
| 1
| 107
| 108
|
坐剤
| 0
| 1
| 12
| 13
|
吸入
| 0
| 1
| 24
| 25
|
点鼻・点耳・点眼
| 0
| 0
| 51
| 51
|
その他与薬に関する場面
| 2
| 3
| 136
| 141
|
| 輸血に関する項目 | 手書きによる処方箋の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる処方箋の作成
| 0
| 0
| 2
| 2
|
口頭による処方指示
| 0
| 0
| 0
| 0
|
手書きによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
|
口頭による処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の処方に関する場面
| 0
| 0
| 2
| 2
|
準備
| 1
| 0
| 7
| 8
|
実施
| 1
| 0
| 2
| 3
|
その他の輸血検査に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
|
準備
| 0
| 0
| 0
| 0
|
実施
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の放射線照射に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
|
製剤の交付
| 1
| 2
| 9
| 12
|
その他の輸血準備に関する場面
| 1
| 2
| 14
| 17
|
実施
| 1
| 1
| 25
| 27
|
その他の輸血実施に関する場面
| 0
| 0
| 13
| 13
|
| 治療・処置に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 1
| 1
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 0
| 8
| 8
|
口頭による指示
| 0
| 1
| 5
| 6
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 1
| 1
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 1
| 1
|
その他の指示に関する場面
| 1
| 1
| 69
| 71
|
管理
| 2
| 4
| 60
| 66
|
その他の管理に関する場面
| 1
| 1
| 7
| 9
|
準備
| 2
| 9
| 76
| 87
|
その他の準備に関する場面
| 0
| 0
| 18
| 18
|
実施
| 7
| 14
| 224
| 245
|
その他の治療・処置に関する場面
| 0
| 5
| 53
| 58
|
| 医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 2
| 2
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 1
| 1
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 3
| 3
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 0
| 41
| 41
|
管理
| 0
| 12
| 91
| 103
|
準備
| 1
| 5
| 73
| 79
|
使用中
| 3
| 16
| 176
| 195
|
| ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
|
口頭による指示
| 0
| 1
| 1
| 2
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 1
| 1
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 24
| 288
| 312
|
管理
| 7
| 13
| 348
| 368
|
準備
| 0
| 0
| 12
| 12
|
使用中
| 16
| 55
| 1,176
| 1,247
|
| 検査に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 4
| 4
|
オーダリングによる指示の作成
| 2
| 0
| 42
| 44
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 20
| 20
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 1
| 1
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 12
| 12
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の指示に関する場面
| 1
| 1
| 225
| 227
|
管理
| 0
| 4
| 116
| 120
|
準備
| 1
| 3
| 227
| 231
|
実施中
| 2
| 18
| 709
| 729
|
| 療養上の世話に関する項目 | 手書きによる計画又は指示の作成
| 0
| 0
| 4
| 4
|
オーダリングによる計画又は指示の作成
| 0
| 1
| 8
| 9
|
口頭による計画又は指示
| 0
| 0
| 9
| 9
|
手書きによる計画又は指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる計画又は指示の変更
| 0
| 0
| 2
| 2
|
口頭による計画又は指示の変更
| 0
| 0
| 2
| 2
|
その他の計画又は指示に関する場面
| 2
| 11
| 455
| 468
|
管理
| 4
| 31
| 770
| 805
|
準備
| 0
| 3
| 103
| 106
|
実施中
| 13
| 48
| 1,425
| 1,486
|
その他
| 18
| 47
| 1,251
| 1,316
|
合計
| 157
| 481
| 13,549
| 14,187
|
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