医療事故情報収集・分析・提供事業
2015年1月-12月(平成27年年報分)
参加登録医療機関からの報告(報告月に基づいた集計)
YA-64-C 発生場面×事故の程度
発生場面×事故の程度
死亡
障害残存の可能性がある(高い)
障害残存の可能性がある(低い)
障害残存の可能性なし
障害なし
不明
合計
薬剤に関する項目
手書きによる処方箋の作成
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる処方箋の作成
2
3
9
8
13
1
36
口頭による処方指示
0
0
0
1
1
0
2
手書きによる処方の変更
0
0
0
1
0
0
1
オーダリングによる処方の変更
0
0
0
0
2
1
3
口頭による処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の処方に関する場面
1
0
2
4
3
0
10
内服薬調剤
2
1
0
1
0
1
5
注射薬調剤
0
1
1
1
3
0
6
血液製剤調剤
0
0
0
0
0
0
0
外用薬調剤
0
0
0
0
0
0
0
その他の調剤に関する場面
0
0
0
1
1
0
2
内服薬製剤管理
0
1
0
0
0
0
1
注射薬製剤管理
0
0
0
0
2
0
2
血液製剤管理
0
0
0
0
0
0
0
外用薬製剤管理
0
0
0
0
0
0
0
その他の製剤管理に関する場面
0
0
0
0
1
0
1
与薬準備
0
0
1
3
4
2
10
皮下・筋肉注射
0
0
1
6
7
1
15
静脈注射
4
8
10
17
14
0
53
動脈注射
0
1
1
1
1
0
4
末梢静脈点滴
3
5
7
8
6
5
34
中心静脈注射
0
0
2
0
5
1
8
内服
1
2
5
14
17
4
43
外用
0
0
0
0
2
0
2
坐剤
0
0
0
0
3
0
3
吸入
0
0
0
0
0
1
1
点鼻・点耳・点眼
0
0
0
0
0
0
0
その他与薬に関する場面
1
2
3
3
7
2
18
輸血に関する項目
手書きによる処方箋の作成
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる処方箋の作成
0
0
0
0
0
0
0
口頭による処方指示
0
0
0
0
1
0
1
手書きによる処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の処方に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
準備
0
0
0
0
1
0
1
実施
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血検査に関する場面
0
0
0
1
0
0
1
準備
0
0
0
0
0
0
0
実施
0
0
0
0
0
0
0
その他の放射線照射に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
製剤の交付
0
0
0
1
1
0
2
その他の輸血準備に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
実施
0
0
1
0
3
1
5
その他の輸血実施に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
治療・処置に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
3
1
1
5
オーダリングによる指示の作成
0
0
2
0
3
1
6
口頭による指示
0
1
2
1
0
0
4
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
5
24
18
0
1
48
管理
25
20
20
25
21
5
116
その他の管理に関する場面
7
4
5
2
1
0
19
準備
1
0
5
4
6
0
16
その他の準備に関する場面
0
0
0
0
0
1
1
実施
97
99
230
223
163
27
839
その他の治療・処置に関する場面
9
13
10
13
4
6
55
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示
0
1
0
0
0
0
1
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
0
1
1
0
0
2
管理
1
0
0
2
6
1
10
準備
1
0
3
2
3
0
9
使用中
6
4
10
11
12
1
44
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示
0
0
0
0
0
0
0
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
1
1
その他の指示に関する場面
0
0
5
1
1
0
7
管理
3
2
15
12
22
5
59
準備
0
0
1
0
1
0
2
使用中
12
12
38
69
58
2
191
検査に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
4
0
4
口頭による指示
0
0
0
0
1
0
1
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
1
0
1
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
1
1
7
2
1
12
管理
3
4
4
4
5
4
24
準備
1
0
3
2
3
1
10
実施中
10
12
23
27
40
4
116
療養上の世話に関する項目
手書きによる計画又は指示の作成
0
3
4
1
4
1
13
オーダリングによる計画又は指示の作成
0
1
2
1
3
0
7
口頭による計画又は指示
0
0
0
0
0
0
0
手書きによる計画又は指示の変更
0
0
0
0
1
0
1
オーダリングによる計画又は指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による計画又は指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の計画又は指示に関する場面
0
1
15
4
2
2
24
管理
45
53
253
194
136
24
705
準備
1
1
4
3
4
0
13
実施中
15
49
191
160
93
30
538
その他
101
52
116
124
70
17
480
合計
352
362
1,030
985
769
156
3,654
※事故の発生及び事故の過失の有無と「事故の程度」とは必ずしも因果関係が認められるものではない。
※「不明」には、報告期日(2週間以内)までに患者の転帰が確定しないもの、特に報告を求める事例で患者に影響がなかった事例も含まれる。