医療事故情報収集・分析・提供事業
2015年1月-12月(平成27年年報分)
報告義務対象医療機関からの報告(発生月に基づいた集計)
YA-71-B 発生要因×事故の概要
発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
当事者の行動に関わる要因
確認を怠った
148
6
268
40
112
48
297
88
1,007
観察を怠った
29
3
153
15
79
18
527
87
911
報告が遅れた(怠った)
6
0
20
2
8
7
33
19
95
記録などに不備があった
13
0
20
1
6
5
26
9
80
連携ができていなかった
53
3
103
19
37
28
182
45
470
患者への説明が不十分であった(怠った)
19
0
47
1
11
11
301
45
435
判断を誤った
47
2
249
11
85
38
345
69
846
ヒューマンファクター
知識が不足していた
70
3
82
21
45
14
140
44
419
技術・手技が未熟だった
17
1
222
9
54
20
117
45
485
勤務状況が繁忙だった
33
0
51
4
24
14
173
37
336
通常とは異なる身体的条件下にあった
6
1
23
2
1
2
8
5
48
通常とは異なる心理的条件下にあった
24
0
32
3
6
4
16
11
96
その他
15
1
66
2
14
9
67
27
201
環境・設備機器
コンピュータシステム
19
1
7
1
1
7
0
8
44
医薬品
46
0
13
0
1
8
5
1
74
医療機器
1
0
51
30
22
7
7
9
127
施設・設備
0
0
7
1
3
7
93
17
128
諸物品
3
1
20
0
24
1
38
6
93
患者側
14
1
164
0
41
28
627
152
1,027
その他
4
0
32
3
4
3
41
13
100
その他
教育・訓練
45
3
132
19
50
20
279
47
595
仕組み
16
1
32
5
10
8
33
24
129
ルールの不備
21
1
53
10
26
14
59
20
204
その他
25
1
287
5
22
33
97
81
551
合計
674
29
2,134
204
686
354
3,511
909
8,501
※「発生要因」は複数回答が可能である。