医療事故情報収集・分析・提供事業
2015年1月-12月(平成27年年報分)
報告義務対象医療機関からの報告(発生月に基づいた集計)

YA-71-B 発生要因×事故の概要

発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
当事者の行動に関わる要因確認を怠った
148   6   268   40   112   48   297   88   1,007  
観察を怠った
29   3   153   15   79   18   527   87   911  
報告が遅れた(怠った)
6   0   20   2   8   7   33   19   95  
記録などに不備があった
13   0   20   1   6   5   26   9   80  
連携ができていなかった
53   3   103   19   37   28   182   45   470  
患者への説明が不十分であった(怠った)
19   0   47   1   11   11   301   45   435  
判断を誤った
47   2   249   11   85   38   345   69   846  
ヒューマンファクター知識が不足していた
70   3   82   21   45   14   140   44   419  
技術・手技が未熟だった
17   1   222   9   54   20   117   45   485  
勤務状況が繁忙だった
33   0   51   4   24   14   173   37   336  
通常とは異なる身体的条件下にあった
6   1   23   2   1   2   8   5   48  
通常とは異なる心理的条件下にあった
24   0   32   3   6   4   16   11   96  
その他
15   1   66   2   14   9   67   27   201  
環境・設備機器コンピュータシステム
19   1   7   1   1   7   0   8   44  
医薬品
46   0   13   0   1   8   5   1   74  
医療機器
1   0   51   30   22   7   7   9   127  
施設・設備
0   0   7   1   3   7   93   17   128  
諸物品
3   1   20   0   24   1   38   6   93  
患者側
14   1   164   0   41   28   627   152   1,027  
その他
4   0   32   3   4   3   41   13   100  
その他教育・訓練
45   3   132   19   50   20   279   47   595  
仕組み
16   1   32   5   10   8   33   24   129  
ルールの不備
21   1   53   10   26   14   59   20   204  
その他
25   1   287   5   22   33   97   81   551  
合計
674   29   2,134   204   686   354   3,511   909   8,501  


※「発生要因」は複数回答が可能である。