医療事故情報収集・分析・提供事業
2015年1月-12月(平成27年年報分)
報告義務対象医療機関からの報告(報告月に基づいた集計)
YA-71-A 発生要因×事故の概要
発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
当事者の行動に関わる要因
確認を怠った
173
7
280
35
112
57
299
103
1,066
観察を怠った
36
3
163
18
76
19
495
116
926
報告が遅れた(怠った)
6
0
19
5
6
5
34
18
93
記録などに不備があった
13
0
36
1
5
5
21
12
93
連携ができていなかった
68
4
104
18
42
32
180
56
504
患者への説明が不十分であった(怠った)
23
1
68
0
16
14
299
62
483
判断を誤った
53
1
270
15
88
36
351
73
887
ヒューマンファクター
知識が不足していた
83
3
80
23
51
13
147
33
433
技術・手技が未熟だった
20
1
227
11
59
16
122
44
500
勤務状況が繁忙だった
39
0
51
4
23
14
162
39
332
通常とは異なる身体的条件下にあった
7
1
24
2
2
2
10
4
52
通常とは異なる心理的条件下にあった
28
0
34
3
7
4
17
13
106
その他
18
1
69
2
14
12
67
35
218
環境・設備機器
コンピュータシステム
18
2
8
1
2
10
0
11
52
医薬品
52
0
16
0
1
7
7
2
85
医療機器
2
0
52
26
19
9
7
10
125
施設・設備
2
1
8
1
2
6
99
16
135
諸物品
3
1
24
0
21
1
39
10
99
患者側
17
1
170
0
41
25
618
140
1,012
その他
5
0
37
3
4
2
42
16
109
その他
教育・訓練
51
3
150
19
52
24
275
58
632
仕組み
23
1
29
6
12
13
31
28
143
ルールの不備
34
2
54
9
26
18
56
17
216
その他
23
2
269
3
24
38
107
93
559
合計
797
35
2,242
205
705
382
3,485
1,009
8,860
※「発生要因」は複数回答が可能である。