発生要因×事例の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
|
| 当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 9,826
| 132
| 716
| 498
| 1,968
| 1,729
| 2,215
| 1,823
| 18,907
|
観察を怠った
| 1,582
| 23
| 239
| 167
| 2,206
| 184
| 2,517
| 672
| 7,590
|
報告が遅れた（怠った）
| 367
| 12
| 46
| 16
| 80
| 94
| 89
| 128
| 832
|
記録などに不備があった
| 457
| 6
| 35
| 10
| 26
| 89
| 58
| 107
| 788
|
連携ができていなかった
| 2,232
| 46
| 218
| 118
| 584
| 451
| 728
| 566
| 4,943
|
患者への説明が不十分であった（怠った）
| 875
| 1
| 61
| 10
| 679
| 121
| 1,803
| 413
| 3,963
|
判断を誤った
| 1,713
| 24
| 240
| 84
| 1,726
| 290
| 2,156
| 563
| 6,796
|
| ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 1,565
| 30
| 164
| 134
| 359
| 288
| 348
| 230
| 3,118
|
技術・手技が未熟だった
| 927
| 17
| 178
| 98
| 338
| 131
| 240
| 145
| 2,074
|
勤務状況が繁忙だった
| 3,125
| 50
| 151
| 127
| 976
| 462
| 1,206
| 627
| 6,724
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 226
| 1
| 14
| 4
| 48
| 28
| 85
| 32
| 438
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 1,397
| 26
| 105
| 65
| 263
| 209
| 313
| 354
| 2,732
|
その他
| 1,314
| 16
| 97
| 79
| 440
| 254
| 530
| 344
| 3,074
|
| 環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 397
| 17
| 27
| 15
| 31
| 155
| 51
| 165
| 858
|
医薬品
| 1,126
| 4
| 25
| 4
| 43
| 12
| 47
| 13
| 1,274
|
医療機器
| 75
| 2
| 47
| 216
| 72
| 36
| 32
| 59
| 539
|
施設・設備
| 109
| 0
| 6
| 20
| 76
| 16
| 328
| 46
| 601
|
諸物品
| 64
| 6
| 26
| 29
| 92
| 30
| 298
| 59
| 604
|
患者側
| 347
| 1
| 61
| 4
| 570
| 47
| 1,371
| 91
| 2,492
|
その他
| 380
| 4
| 33
| 21
| 85
| 83
| 200
| 174
| 980
|
| その他 | 教育・訓練
| 1,359
| 22
| 110
| 107
| 248
| 175
| 514
| 244
| 2,779
|
仕組み
| 280
| 4
| 33
| 23
| 28
| 53
| 58
| 53
| 532
|
ルールの不備
| 738
| 23
| 55
| 59
| 88
| 126
| 99
| 82
| 1,270
|
その他
| 1,267
| 18
| 138
| 78
| 533
| 291
| 598
| 1,859
| 4,782
|
合計
| 31,748
| 485
| 2,825
| 1,986
| 11,559
| 5,354
| 15,884
| 8,849
| 78,690
|
|