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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2014年1月-12月(平成26年年報分) 事例情報の報告
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発生要因
| 件数
| %
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当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 18,907
| 24.0
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観察を怠った
| 7,590
| 9.6
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報告が遅れた(怠った)
| 832
| 1.1
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記録などに不備があった
| 788
| 1.0
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連携ができていなかった
| 4,943
| 6.3
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患者への説明が不十分であった(怠った)
| 3,963
| 5.0
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判断を誤った
| 6,796
| 8.6
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ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 3,118
| 4.0
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技術・手技が未熟だった
| 2,074
| 2.6
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勤務状況が繁忙だった
| 6,724
| 8.5
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通常とは異なる身体的条件下にあった
| 438
| 0.6
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通常とは異なる心理的条件下にあった
| 2,732
| 3.5
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その他
| 3,074
| 3.9
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環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 858
| 1.1
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医薬品
| 1,274
| 1.6
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医療機器
| 539
| 0.7
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施設・設備
| 601
| 0.8
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諸物品
| 604
| 0.8
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患者側
| 2,492
| 3.2
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その他
| 980
| 1.2
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その他 | 教育・訓練
| 2,779
| 3.5
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仕組み
| 532
| 0.7
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ルールの不備
| 1,270
| 1.6
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その他
| 4,782
| 6.1
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合計
| 78,690
| 100.0
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