医療事故情報収集・分析・提供事業 2014年1月－12月（平成26年年報分） 報告義務対象医療機関からの報告（報告月に基づいた集計） YA-71-A　発生要因×事故の概要 発生要因×事故の概要 薬剤 輸血 治療・処置 医療機器等 ドレーン・チューブ 検査 療養上の世話 その他 合計 当事者の行動に関わる要因 確認を怠った 146   3   241   47   87   57   259   88   928   観察を怠った 25   1   129   19   50   19   503   96   842   報告が遅れた（怠った） 7   0   16   1   7   0   39   13   83   記録などに不備があった 11   0   20   2   4   4   19   13   73   連携ができていなかった 58   1   69   12   34   19   168   56   417   患者への説明が不十分であった（怠った） 16   0   49   5   9   20   257   35   391   判断を誤った 54   1   199   7   52   38   343   87   781   ヒューマンファクター 知識が不足していた 75   0   63   15   39   13   151   50   406   技術・手技が未熟だった 18   0   190   10   37   26   135   47   463   勤務状況が繁忙だった 42   2   38   6   22   18   124   32   284   通常とは異なる身体的条件下にあった 5   0   16   3   5   5   13   5   52   通常とは異なる心理的条件下にあった 21   1   29   1   5   2   12   7   78   その他 18   0   63   7   10   7   56   36   197   環境・設備機器 コンピュータシステム 18   3   5   2   1   8   2   15   54   医薬品 53   0   6   0   1   7   10   6   83   医療機器 2   0   39   45   10   9   12   14   131   施設・設備 3   0   6   5   2   2   65   19   102   諸物品 0   0   14   4   11   2   30   16   77   患者側 5   0   141   6   21   21   529   123   846   その他 8   0   26   5   3   5   32   21   100   その他 教育・訓練 51   2   120   17   37   22   251   63   563   仕組み 19   1   19   9   9   11   22   33   123   ルールの不備 30   2   32   12   14   16   53   17   176   その他 22   1   173   11   19   30   69   101   426   合計 707   18   1,703   251   489   361   3,154   993   7,676   ※「発生要因」は複数回答が可能である。