医療事故情報収集・分析・提供事業
2014年1月－12月（平成26年年報分）
報告義務対象医療機関からの報告（報告月に基づいた集計）
YA-64-A 発生場面×事故の程度
発生場面×事故の程度
死亡
障害残存の可能性がある（高い）
障害残存の可能性がある（低い）
障害残存の可能性なし
障害なし
不明
合計
薬剤に関する項目
手書きによる処方箋の作成
0
0
0
1
0
0
1
オーダリングによる処方箋の作成
0
2
0
14
9
3
28
口頭による処方指示
1
0
0
0
1
0
2
手書きによる処方の変更
0
1
0
0
0
0
1
オーダリングによる処方の変更
0
0
0
2
0
0
2
口頭による処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の処方に関する場面
0
1
0
2
0
0
3
内服薬調剤
0
0
3
4
4
1
12
注射薬調剤
0
0
1
0
3
0
4
血液製剤調剤
0
0
0
0
0
0
0
外用薬調剤
0
0
0
2
0
0
2
その他の調剤に関する場面
0
0
1
0
0
0
1
内服薬製剤管理
0
0
0
0
0
0
0
注射薬製剤管理
0
0
0
0
0
0
0
血液製剤管理
0
0
0
0
0
0
0
外用薬製剤管理
0
0
0
0
0
0
0
その他の製剤管理に関する場面
0
0
0
0
2
0
2
与薬準備
0
0
1
1
2
0
4
皮下・筋肉注射
0
1
2
6
9
2
20
静脈注射
2
1
7
10
23
2
45
動脈注射
0
0
0
0
0
0
0
末梢静脈点滴
3
2
7
4
10
0
26
中心静脈注射
0
1
2
3
5
1
12
内服
1
4
5
8
13
0
31
外用
0
0
0
0
1
0
1
坐剤
0
0
0
0
0
0
0
吸入
0
0
0
0
0
0
0
点鼻・点耳・点眼
0
0
0
1
0
0
1
その他与薬に関する場面
2
2
1
1
4
2
12
輸血に関する項目
手書きによる処方箋の作成
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる処方箋の作成
0
0
0
0
0
0
0
口頭による処方指示
0
0
0
0
0
0
0
手書きによる処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の処方に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
準備
0
0
0
0
0
0
0
実施
0
0
1
1
0
0
2
その他の輸血検査に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
準備
0
0
0
0
0
0
0
実施
0
0
0
0
0
0
0
その他の放射線照射に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
製剤の交付
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血準備に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
実施
0
0
1
0
2
0
3
その他の輸血実施に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
治療・処置に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の作成
1
0
0
2
0
0
3
口頭による指示
1
1
1
2
0
0
5
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
3
17
3
1
0
24
管理
12
15
26
16
13
3
85
その他の管理に関する場面
3
1
1
0
4
0
9
準備
1
0
2
3
2
0
8
その他の準備に関する場面
0
0
0
1
1
1
3
実施
55
69
139
178
118
18
577
その他の治療・処置に関する場面
5
3
15
8
9
3
43
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
1
0
0
0
1
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示
0
1
1
0
0
0
2
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
管理
0
2
1
4
2
0
9
準備
0
0
1
4
4
0
9
使用中
4
8
12
15
16
3
58
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示
0
0
0
0
0
0
0
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
0
3
2
1
0
6
管理
0
1
10
8
17
2
38
準備
0
0
0
2
1
0
3
使用中
8
12
21
37
44
6
128
検査に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の作成
1
0
0
0
0
0
1
口頭による指示
0
0
0
0
0
0
0
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
1
1
2
0
0
4
管理
0
2
3
2
7
1
15
準備
0
0
4
2
3
1
10
実施中
6
9
29
32
35
8
119
療養上の世話に関する項目
手書きによる計画又は指示の作成
0
0
1
2
1
1
5
オーダリングによる計画又は指示の作成
2
1
2
2
2
0
9
口頭による計画又は指示
0
0
0
0
0
0
0
手書きによる計画又は指示の変更
0
0
2
1
0
0
3
オーダリングによる計画又は指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による計画又は指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の計画又は指示に関する場面
0
3
14
4
0
0
21
管理
21
60
199
186
103
26
595
準備
0
2
8
7
2
0
19
実施中
19
39
169
137
88
15
467
その他
77
46
104
105
73
12
417
合計
225
294
819
827
635
111
2,911
※事故の発生及び事故の過失の有無と「事故の程度」とは必ずしも因果関係が認められるものではない。
※「不明」には、報告期日（２週間以内）までに患者の転帰が確定しないもの、特に報告を求める事例で患者に影響がなかった事例も含まれる。