医療事故情報収集・分析・提供事業 2013年1月－12月（平成25年年報分） 参加登録医療機関からの報告（報告月に基づいた集計） YA-71-C　発生要因×事故の概要 発生要因×事故の概要 薬剤 輸血 治療・処置 医療機器等 ドレーン・チューブ 検査 療養上の世話 その他 合計 当事者の行動に関わる要因 確認を怠った 165   9   249   43   88   75   289   107   1,025   観察を怠った 29   2   143   20   55   15   475   91   830   報告が遅れた（怠った） 8   1   18   2   4   6   38   18   95   記録などに不備があった 12   1   20   4   3   7   24   9   80   連携ができていなかった 46   3   113   19   34   20   169   59   463   患者への説明が不十分であった（怠った） 15   0   62   5   14   15   289   38   438   判断を誤った 53   3   257   15   62   41   382   83   896   ヒューマンファクター 知識が不足していた 59   4   83   17   37   15   169   49   433   技術・手技が未熟だった 14   0   160   12   33   27   118   29   393   勤務状況が繁忙だった 41   2   57   11   21   13   141   30   316   通常とは異なる身体的条件下にあった 5   0   27   4   1   3   8   10   58   通常とは異なる心理的条件下にあった 16   1   21   3   8   6   18   5   78   その他 11   1   76   10   16   14   87   58   273   環境・設備機器 コンピュータシステム 24   1   9   1   0   11   0   7   53   医薬品 41   0   10   0   2   5   13   8   79   医療機器 4   0   44   32   17   7   14   9   127   施設・設備 3   2   11   6   5   4   79   32   142   諸物品 2   0   16   4   17   4   31   18   92   患者側 8   0   127   4   25   14   524   100   802   その他 8   0   55   6   19   6   41   34   169   その他 教育・訓練 41   3   80   22   41   22   246   63   518   仕組み 18   3   31   10   6   17   19   29   133   ルールの不備 30   3   60   14   20   24   76   21   248   その他 23   0   231   5   34   33   92   118   536   合計 676   39   1,960   269   562   404   3,342   1,025   8,277   ※「発生要因」は複数回答が可能である。