医療事故情報収集・分析・提供事業 2013年1月－12月（平成25年年報分） 参加登録医療機関からの報告（報告月に基づいた集計） YA-65-C　事故の内容×事故の程度 事故の内容×事故の程度 死亡 障害残存の可能性がある（高い） 障害残存の可能性がある（低い） 障害残存の可能性なし 障害なし 不明 合計 薬剤に関する項目 処方忘れ 0   0   2   1   0   0   3   処方遅延 0   0   0   0   0   0   0   処方量間違い 0   0   1   8   5   0   14   重複処方 0   0   0   0   1   0   1   禁忌薬剤の処方 0   0   0   2   4   1   7   対象患者処方間違い 0   0   0   0   1   1   2   処方薬剤間違い 0   0   0   0   4   0   4   処方単位間違い 0   0   1   0   2   0   3   投与方法処方間違い 0   0   0   0   0   0   0   その他の処方に関する内容 1   1   1   2   1   0   6   調剤忘れ 0   0   0   0   0   0   0   処方箋・注射箋鑑査間違い 0   0   0   0   0   0   0   秤量間違い調剤 0   0   0   1   3   0   4   数量間違い 0   1   0   0   2   1   4   分包間違い 0   0   0   0   0   0   0   規格間違い調剤 0   0   1   2   2   0   5   単位間違い調剤 0   0   0   0   0   1   1   薬剤取り違え調剤 0   0   0   0   2   1   3   説明文書の取り違え 0   0   0   0   0   0   0   交付患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   薬剤・製剤の取り違え交付 0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤の交付 0   0   0   0   0   0   0   その他の調剤に関する内容 0   0   0   2   2   0   4   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   0   1   0   1   異物混入 0   0   0   0   0   1   1   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   0   0   0   その他の製剤管理に関する内容 0   0   1   1   2   0   4   過剰与薬準備 0   0   0   1   4   0   5   過少与薬準備 0   0   0   0   1   0   1   与薬時間・日付間違い 0   0   0   0   0   0   0   重複与薬 0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   1   0   1   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   1   0   0   1   薬剤間違い 0   0   0   0   5   0   5   単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   1   0   0   0   1   無投薬 0   0   0   0   0   0   0   混合間違い 0   0   0   0   0   0   0   その他の与薬準備に関する内容 0   0   0   0   1   0   1   過剰投与 1   2   5   8   15   0   31   過少投与 0   1   0   0   0   0   1   投与時間・日付間違い 0   0   0   1   1   0   2   重複投与 0   0   0   1   1   0   2   禁忌薬剤の投与 0   0   2   2   2   0   6   投与速度速すぎ 2   0   1   2   6   0   11   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   1   0   1   患者間違い 0   0   1   2   7   2   12   薬剤間違い 0   1   4   1   7   0   13   単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   1   3   6   0   10   無投薬 0   0   1   3   1   0   5   その他の与薬に関する内容 5   6   7   25   11   3   57   輸血に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   指示量間違い 0   0   0   0   0   0   0   重複指示 0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の指示 0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   指示薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   指示単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   投与方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   その他の指示出しに関する内容 0   0   0   0   0   0   0   未実施 0   0   0   0   0   0   0   検体取り違え 0   0   0   0   0   0   0   判定間違い 0   0   0   0   0   0   0   結果記入・入力間違い 0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血検査に関する内容 0   0   0   0   0   0   0   未実施 0   0   0   0   0   0   0   過剰照射 0   0   0   0   0   0   0   過少照射 0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   製剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する内容 0   0   0   0   0   0   0   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   0   0   0   0   異物混入 0   0   0   0   0   0   0   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血管理に関する内容 0   0   0   1   0   0   1   過剰与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   過少与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   与薬時間・日付間違い 0   0   0   0   0   0   0   重複与薬 0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   0   0   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   0   0   0   0   0   無投薬 0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血準備に関する内容 0   1   0   0   1   1   3   過剰投与 0   0   0   0   0   0   0   過少投与 0   0   0   0   0   0   0   投与時間・日付間違い 0   0   0   0   0   0   0   重複投与 0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の投与 0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   0   0   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   2   0   2   薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   0   0   0   0   0   無投薬 0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血実施に関する内容 0   0   1   2   1   0   4   治療・処置に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   3   0   0   0   3   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   治療・処置指示間違い 0   0   0   1   2   0   3   日程間違い 0   0   0   0   0   0   0   時間間違い 0   0   0   0   0   0   0   その他の治療・処置の指示に関する内容 1   1   2   0   2   1   7   治療・処置の管理 22   12   11   7   9   1   62   その他の治療・処置の管理に関する内容 3   4   1   3   2   0   13   医療材料取り違え 0   0   0   1   0   0   1   患者体位の誤り 0   0   1   0   0   1   2   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   0   0   0   その他の治療・処置の準備に関する内容 0   2   3   2   0   1   8   患者間違い 0   0   0   2   0   0   2   部位取違え 1   2   9   7   10   0   29   方法（手技）の誤り 8   17   45   41   20   2   133   未実施・忘れ 1   0   1   0   1   1   4   中止・延期 0   0   1   0   0   0   1   日程・時間の誤り 0   0   0   0   0   0   0   順番の誤り 0   1   0   0   0   0   1   不必要行為の実施 0   1   3   0   3   0   7   誤嚥 1   0   1   2   2   0   6   誤飲 0   0   0   0   1   0   1   異物の体内残存 0   2   21   23   21   4   71   診察・治療・処置等その他の取違え 0   0   1   3   1   0   5   その他の治療・処置の実施に関する内容 57   72   118   111   89   12   459   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   使用方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 0   0   0   0   0   0   0   保守・点検不良 0   0   0   0   0   0   0   保守・点検忘れ 0   0   0   0   0   0   0   使用中の点検・管理ミス 2   0   0   1   1   1   5   破損 0   0   0   1   0   1   2   その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容 1   0   0   2   0   0   3   組み立て 0   0   0   0   1   0   1   設定条件間違い 1   0   0   1   1   1   4   設定忘れ 1   0   0   0   1   0   2   電源入れ忘れ 0   0   0   0   0   0   0   警報設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   警報設定範囲間違い 0   0   0   0   0   0   0   便宜上の警報解除後の再設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   0   0   0   使用前の点検・管理ミス 0   0   0   1   1   0   2   破損 0   0   0   0   0   0   0   その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容 0   0   1   0   1   0   2   医療機器等・医療材料の不適切使用 1   1   1   5   5   0   13   誤作動 0   0   1   2   1   0   4   故障 0   0   0   2   1   0   3   破損 0   0   1   3   3   0   7   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 1   2   6   4   11   0   24   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   1   0   1   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   使用方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容 0   1   0   0   1   0   2   点検忘れ 0   0   0   0   0   0   0   点検不良 0   0   0   1   0   0   1   使用中の点検・管理ミス 1   0   0   3   3   0   7   破損 0   0   0   0   2   0   2   その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容 0   0   3   4   3   1   11   組み立て 0   1   0   0   1   0   2   設定条件間違い 0   0   0   0   0   0   0   設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   1   0   0   0   0   1   使用前の点検・管理ミス 0   0   0   0   0   0   0   その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容 0   0   1   1   0   0   2   点滴漏れ 0   1   3   1   3   0   8   自己抜去 0   2   3   5   9   3   22   自然抜去 1   1   2   5   13   0   22   接続はずれ 0   0   2   3   1   0   6   未接続 0   0   0   0   0   0   0   閉塞 1   2   1   2   4   0   10   切断・破損 0   1   6   10   13   3   33   接続間違い 0   0   0   0   1   1   2   三方活栓操作間違い 0   0   0   1   0   0   1   ルートクランプエラー 0   0   0   0   2   0   2   空気混入 0   0   0   0   0   0   0   誤作動 0   0   0   1   0   0   1   故障 0   0   0   0   0   0   0   ドレーン・チューブ類の不適切使用 0   0   2   2   0   0   4   その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容 2   1   15   21   17   1   57   検査に関する項目 指示出し忘れ 1   0   0   1   1   0   3   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   指示検査の間違い 0   0   0   0   0   0   0   その他の検査の指示に関する内容 0   1   1   0   1   1   4   分析機器・器具管理 0   0   0   0   0   0   0   試薬管理 0   0   0   0   0   0   0   データ紛失 0   0   0   0   0   0   0   計算・入力・暗記 0   0   0   0   0   0   0   その他の検査の管理に関する内容 0   1   2   4   0   0   7   患者取違え 0   0   0   0   0   0   0   検体取違え 0   0   0   0   0   0   0   検体紛失 0   0   0   0   1   0   1   検査機器・器具の準備 0   0   0   0   1   0   1   検体破損 0   0   0   0   0   0   0   その他の検査の準備に関する内容 1   2   2   1   2   1   9   患者取違え 0   0   0   1   9   0   10   検体取違え 0   3   0   0   1   0   4   試薬の間違い 0   0   2   0   0   0   2   検体紛失 0   0   0   0   1   0   1   検査の手技・判定技術の間違い 1   5   2   5   2   2   17   検体採取時のミス 0   0   0   0   2   0   2   検体破損 0   0   0   0   0   0   0   検体のコンタミネーション 0   0   0   1   0   0   1   データ取違え 0   0   0   0   0   0   0   結果報告 0   1   3   3   3   3   13   その他の検査の実施に関する内容 9   11   13   25   23   5   86   療養上の世話に関する項目 計画忘れ又は指示出し忘れ 0   0   1   0   0   0   1   計画又は指示の遅延 0   0   1   1   0   0   2   計画又は指示の対象患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   計画又は指示内容間違い 0   0   0   0   0   0   0   その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容 1   0   4   0   3   1   9   拘束・抑制 0   1   1   2   1   0   5   給食の内容の間違い 0   0   1   0   0   0   1   安静指示 0   2   3   1   0   0   6   禁食指示 0   0   0   0   0   0   0   外出・外泊許可 2   0   1   0   3   0   6   異物混入 0   0   1   0   0   0   1   転倒 9   46   262   187   88   26   618   転落 4   11   28   26   13   3   85   衝突 0   0   2   1   2   0   5   誤嚥 16   8   1   2   5   3   35   誤飲 0   0   2   3   11   0   16   誤配膳 0   0   0   0   0   0   0   遅延 1   0   0   0   0   0   1   実施忘れ 0   0   0   0   0   0   0   搬送先間違い 0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   1   0   1   延食忘れ 0   0   0   0   0   0   0   中止の忘れ 0   0   0   0   0   0   0   自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ 0   0   1   0   0   0   1   自己管理薬注入忘れ 0   0   0   0   0   0   0   自己管理薬取違え摂取 0   0   0   0   0   0   0   不必要行為の実施 0   0   2   0   0   0   2   その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容 30   32   99   106   64   11   342   その他 86   36   90   98   97   14   421   合計 276   301   825   825   705   117   3,049   ※事故の発生及び事故の過失の有無と「事故の程度」とは必ずしも因果関係が認められるものではない。 ※「不明」には、報告期日（２週間以内）までに患者の転帰が確定しないもの、特に報告を求める事例で患者に影響がなかった事例も含まれる。