医療事故情報収集・分析・提供事業
2013年1月-12月(平成25年年報分)
参加登録医療機関からの報告(報告月に基づいた集計)
YA-64-C 発生場面×事故の程度
発生場面×事故の程度
死亡
障害残存の可能性がある(高い)
障害残存の可能性がある(低い)
障害残存の可能性なし
障害なし
不明
合計
薬剤に関する項目
手書きによる処方箋の作成
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる処方箋の作成
0
1
1
9
16
1
28
口頭による処方指示
0
0
0
0
1
0
1
手書きによる処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる処方の変更
0
0
1
2
0
0
3
口頭による処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の処方に関する場面
1
0
0
1
1
0
3
内服薬調剤
0
0
2
3
7
1
13
注射薬調剤
0
1
0
2
3
1
7
血液製剤調剤
0
0
0
0
0
0
0
外用薬調剤
0
0
0
0
0
1
1
その他の調剤に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
内服薬製剤管理
0
0
0
2
0
0
2
注射薬製剤管理
0
0
0
1
2
1
4
血液製剤管理
0
0
0
0
0
0
0
外用薬製剤管理
0
0
0
0
1
0
1
その他の製剤管理に関する場面
0
0
1
0
0
0
1
与薬準備
0
0
0
1
9
0
10
皮下・筋肉注射
0
0
2
4
8
1
15
静脈注射
4
4
7
16
26
1
58
動脈注射
0
0
0
0
0
0
0
末梢静脈点滴
2
3
3
7
2
1
18
中心静脈注射
1
1
3
4
7
0
16
内服
1
1
3
11
10
2
28
外用
0
0
1
0
4
0
5
坐剤
0
0
0
0
0
0
0
吸入
0
0
0
1
0
0
1
点鼻・点耳・点眼
0
0
1
0
0
0
1
その他与薬に関する場面
0
1
5
5
5
1
17
輸血に関する項目
手書きによる処方箋の作成
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる処方箋の作成
0
0
0
0
0
0
0
口頭による処方指示
0
0
0
0
0
0
0
手書きによる処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の処方に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
準備
0
1
0
0
0
0
1
実施
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血検査に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
準備
0
0
0
0
0
0
0
実施
0
0
0
0
0
0
0
その他の放射線照射に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
製剤の交付
0
0
0
0
1
0
1
その他の輸血準備に関する場面
0
0
0
0
0
1
1
実施
0
0
1
2
3
0
6
その他の輸血実施に関する場面
0
0
0
1
0
0
1
治療・処置に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
1
0
0
0
1
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
1
0
1
口頭による指示
1
0
3
0
2
0
6
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
8
28
4
1
1
42
管理
19
12
14
10
10
2
67
その他の管理に関する場面
1
2
1
0
0
1
5
準備
0
1
3
2
2
0
8
その他の準備に関する場面
0
1
2
0
2
0
5
実施
64
87
162
179
137
19
648
その他の治療・処置に関する場面
9
3
7
8
8
0
35
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示
0
0
0
1
0
0
1
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
0
1
3
0
0
4
管理
3
0
0
4
2
3
12
準備
2
0
0
1
1
0
4
使用中
2
3
9
13
24
0
51
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示
0
0
0
0
0
0
0
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
0
4
0
1
1
6
管理
2
2
5
15
14
2
40
準備
0
2
1
2
1
0
6
使用中
3
7
28
43
58
6
145
検査に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
3
0
3
口頭による指示
0
0
0
1
0
0
1
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
1
0
0
0
0
1
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
1
0
5
3
0
0
9
管理
0
2
4
7
0
2
15
準備
1
1
2
1
3
1
9
実施中
10
20
14
29
41
9
123
療養上の世話に関する項目
手書きによる計画又は指示の作成
0
1
9
0
4
0
14
オーダリングによる計画又は指示の作成
1
1
4
4
0
0
10
口頭による計画又は指示
1
0
1
0
0
1
3
手書きによる計画又は指示の変更
0
1
0
0
0
0
1
オーダリングによる計画又は指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による計画又は指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の計画又は指示に関する場面
1
4
16
9
0
0
30
管理
37
44
188
151
94
17
531
準備
0
0
4
6
4
0
14
実施中
23
49
188
159
89
26
534
その他
86
36
90
98
97
14
421
合計
276
301
825
825
705
117
3,049
※事故の発生及び事故の過失の有無と「事故の程度」とは必ずしも因果関係が認められるものではない。
※「不明」には、報告期日(2週間以内)までに患者の転帰が確定しないもの、特に報告を求める事例で患者に影響がなかった事例も含まれる。