医療事故情報収集・分析・提供事業
2013年1月-12月(平成25年年報分)
報告義務対象医療機関からの報告(報告月に基づいた集計)

YA-71-A 発生要因×事故の概要

発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
当事者の行動に関わる要因確認を怠った
144   9   216   38   75   68   250   93   893  
観察を怠った
26   2   123   18   45   12   423   79   728  
報告が遅れた(怠った)
8   1   15   2   4   5   33   16   84  
記録などに不備があった
11   1   18   4   3   6   23   8   74  
連携ができていなかった
39   3   93   19   33   18   153   50   408  
患者への説明が不十分であった(怠った)
13   0   51   5   10   13   262   31   385  
判断を誤った
47   3   220   15   54   37   337   73   786  
ヒューマンファクター知識が不足していた
55   4   63   16   34   12   149   43   376  
技術・手技が未熟だった
11   0   138   11   31   25   103   24   343  
勤務状況が繁忙だった
37   2   46   11   16   12   121   25   270  
通常とは異なる身体的条件下にあった
5   0   23   4   1   2   7   10   52  
通常とは異なる心理的条件下にあった
14   1   17   2   8   6   18   5   71  
その他
11   1   51   8   12   12   68   42   205  
環境・設備機器コンピュータシステム
22   1   6   0   0   9   0   5   43  
医薬品
37   0   6   0   2   4   8   8   65  
医療機器
4   0   34   29   14   7   14   8   110  
施設・設備
3   2   11   5   5   4   73   28   131  
諸物品
1   0   12   4   12   4   28   17   78  
患者側
7   0   120   4   24   12   483   87   737  
その他
8   0   32   6   8   3   29   20   106  
その他教育・訓練
39   3   64   19   38   20   225   56   464  
仕組み
16   3   25   8   6   15   15   24   112  
ルールの不備
26   3   45   12   18   20   73   15   212  
その他
23   0   196   4   27   31   74   102   457  
合計
607   39   1,625   244   480   357   2,969   869   7,190  


※「発生要因」は複数回答が可能である。