医療事故情報収集・分析・提供事業
2013年1月-12月(平成25年年報分)
報告義務対象医療機関からの報告(報告月に基づいた集計)
YA-71-A 発生要因×事故の概要
発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
当事者の行動に関わる要因
確認を怠った
144
9
216
38
75
68
250
93
893
観察を怠った
26
2
123
18
45
12
423
79
728
報告が遅れた(怠った)
8
1
15
2
4
5
33
16
84
記録などに不備があった
11
1
18
4
3
6
23
8
74
連携ができていなかった
39
3
93
19
33
18
153
50
408
患者への説明が不十分であった(怠った)
13
0
51
5
10
13
262
31
385
判断を誤った
47
3
220
15
54
37
337
73
786
ヒューマンファクター
知識が不足していた
55
4
63
16
34
12
149
43
376
技術・手技が未熟だった
11
0
138
11
31
25
103
24
343
勤務状況が繁忙だった
37
2
46
11
16
12
121
25
270
通常とは異なる身体的条件下にあった
5
0
23
4
1
2
7
10
52
通常とは異なる心理的条件下にあった
14
1
17
2
8
6
18
5
71
その他
11
1
51
8
12
12
68
42
205
環境・設備機器
コンピュータシステム
22
1
6
0
0
9
0
5
43
医薬品
37
0
6
0
2
4
8
8
65
医療機器
4
0
34
29
14
7
14
8
110
施設・設備
3
2
11
5
5
4
73
28
131
諸物品
1
0
12
4
12
4
28
17
78
患者側
7
0
120
4
24
12
483
87
737
その他
8
0
32
6
8
3
29
20
106
その他
教育・訓練
39
3
64
19
38
20
225
56
464
仕組み
16
3
25
8
6
15
15
24
112
ルールの不備
26
3
45
12
18
20
73
15
212
その他
23
0
196
4
27
31
74
102
457
合計
607
39
1,625
244
480
357
2,969
869
7,190
※「発生要因」は複数回答が可能である。