医療事故情報収集・分析・提供事業
2013年1月-12月(平成25年年報分)
報告義務対象医療機関からの報告(報告月に基づいた集計)

YA-64-A 発生場面×事故の程度

発生場面×事故の程度
死亡
障害残存の可能性がある(高い)
障害残存の可能性がある(低い)
障害残存の可能性なし
障害なし
不明
合計
薬剤に関する項目手書きによる処方箋の作成
0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる処方箋の作成
0   1   0   9   14   1   25  
口頭による処方指示
0   0   0   0   1   0   1  
手書きによる処方の変更
0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる処方の変更
0   0   1   2   0   0   3  
口頭による処方の変更
0   0   0   0   0   0   0  
その他の処方に関する場面
0   0   0   1   1   0   2  
内服薬調剤
0   0   2   3   5   1   11  
注射薬調剤
0   1   0   2   3   1   7  
血液製剤調剤
0   0   0   0   0   0   0  
外用薬調剤
0   0   0   0   0   1   1  
その他の調剤に関する場面
0   0   0   0   0   0   0  
内服薬製剤管理
0   0   0   2   0   0   2  
注射薬製剤管理
0   0   0   1   1   1   3  
血液製剤管理
0   0   0   0   0   0   0  
外用薬製剤管理
0   0   0   0   1   0   1  
その他の製剤管理に関する場面
0   0   1   0   0   0   1  
与薬準備
0   0   0   1   4   0   5  
皮下・筋肉注射
0   0   2   3   7   1   13  
静脈注射
4   4   5   14   26   1   54  
動脈注射
0   0   0   0   0   0   0  
末梢静脈点滴
1   3   3   7   2   1   17  
中心静脈注射
0   1   3   4   4   0   12  
内服
1   1   3   9   8   2   24  
外用
0   0   1   0   4   0   5  
坐剤
0   0   0   0   0   0   0  
吸入
0   0   0   1   0   0   1  
点鼻・点耳・点眼
0   0   1   0   0   0   1  
その他与薬に関する場面
0   1   5   4   5   1   16  
輸血に関する項目手書きによる処方箋の作成
0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる処方箋の作成
0   0   0   0   0   0   0  
口頭による処方指示
0   0   0   0   0   0   0  
手書きによる処方の変更
0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる処方の変更
0   0   0   0   0   0   0  
口頭による処方の変更
0   0   0   0   0   0   0  
その他の処方に関する場面
0   0   0   0   0   0   0  
準備
0   1   0   0   0   0   1  
実施
0   0   0   0   0   0   0  
その他の輸血検査に関する場面
0   0   0   0   0   0   0  
準備
0   0   0   0   0   0   0  
実施
0   0   0   0   0   0   0  
その他の放射線照射に関する場面
0   0   0   0   0   0   0  
製剤の交付
0   0   0   0   1   0   1  
その他の輸血準備に関する場面
0   0   0   0   0   1   1  
実施
0   0   1   2   3   0   6  
その他の輸血実施に関する場面
0   0   0   1   0   0   1  
治療・処置に関する項目手書きによる指示の作成
0   0   1   0   0   0   1  
オーダリングによる指示の作成
0   0   0   0   1   0   1  
口頭による指示
1   0   3   0   2   0   6  
手書きによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0  
口頭による指示の変更
0   0   0   0   0   0   0  
その他の指示に関する場面
0   8   28   4   1   1   42  
管理
14   10   11   10   8   2   55  
その他の管理に関する場面
0   2   0   0   0   1   3  
準備
0   0   1   2   1   0   4  
その他の準備に関する場面
0   1   2   0   2   0   5  
実施
52   77   145   164   126   14   578  
その他の治療・処置に関する場面
5   3   6   1   8   0   23  
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目手書きによる指示の作成
0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の作成
0   0   0   0   0   0   0  
口頭による指示
0   0   0   0   0   0   0  
手書きによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0  
口頭による指示の変更
0   0   0   0   0   0   0  
その他の指示に関する場面
0   0   1   3   0   0   4  
管理
2   0   0   3   1   2   8  
準備
1   0   0   1   1   0   3  
使用中
2   3   9   13   23   0   50  
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目手書きによる指示の作成
0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の作成
0   0   0   0   0   0   0  
口頭による指示
0   0   0   0   0   0   0  
手書きによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0  
口頭による指示の変更
0   0   0   0   0   0   0  
その他の指示に関する場面
0   0   4   0   1   0   5  
管理
2   2   4   13   12   2   35  
準備
0   2   1   2   1   0   6  
使用中
2   7   24   38   52   5   128  
検査に関する項目手書きによる指示の作成
0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の作成
0   0   0   0   3   0   3  
口頭による指示
0   0   0   1   0   0   1  
手書きによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の変更
0   1   0   0   0   0   1  
口頭による指示の変更
0   0   0   0   0   0   0  
その他の指示に関する場面
1   0   5   3   0   0   9  
管理
0   1   4   6   0   2   13  
準備
1   1   2   1   3   1   9  
実施中
7   19   10   27   40   8   111  
療養上の世話に関する項目手書きによる計画又は指示の作成
0   0   6   0   3   0   9  
オーダリングによる計画又は指示の作成
0   0   4   3   0   0   7  
口頭による計画又は指示
1   0   1   0   0   1   3  
手書きによる計画又は指示の変更
0   1   0   0   0   0   1  
オーダリングによる計画又は指示の変更
0   0   0   0   0   0   0  
口頭による計画又は指示の変更
0   0   0   0   0   0   0  
その他の計画又は指示に関する場面
0   4   16   9   0   0   29  
管理
32   37   171   134   88   14   476  
準備
0   0   3   6   4   0   13  
実施中
19   40   175   145   82   24   485  
その他
68   31   83   85   89   10   366  
合計
216   263   748   740   642   99   2,708  


※事故の発生及び事故の過失の有無と「事故の程度」とは必ずしも因果関係が認められるものではない。
※「不明」には、報告期日(2週間以内)までに患者の転帰が確定しないもの、特に報告を求める事例で患者に影響がなかった事例も含まれる。