ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2012年1月-12月(平成24年年報分)
事例情報の報告

YH-67 発生要因×事例の概要

発生要因×事例の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
当事者の行動に関わる要因確認を怠った
11,634   139   704   524   1,802   1,729   2,138   1,567   20,237  
観察を怠った
1,732   26   222   165   2,156   177   2,232   400   7,110  
報告が遅れた(怠った)
423   12   42   24   67   104   82   137   891  
記録などに不備があった
540   5   36   26   25   84   57   121   894  
連携ができていなかった
2,631   63   225   109   628   485   642   584   5,367  
患者への説明が不十分であった(怠った)
1,061   7   46   21   748   135   1,693   336   4,047  
判断を誤った
1,734   25   196   83   1,593   264   1,782   402   6,079  
ヒューマンファクター知識が不足していた
1,624   40   135   130   252   264   252   204   2,901  
技術・手技が未熟だった
914   18   134   67   295   143   181   134   1,886  
勤務状況が繁忙だった
3,342   54   163   111   1,035   457   1,052   624   6,838  
通常とは異なる身体的条件下にあった
214   7   10   6   43   28   62   46   416  
通常とは異なる心理的条件下にあった
1,294   27   88   51   294   219   230   334   2,537  
その他
1,486   18   110   87   456   251   402   356   3,166  
環境・設備機器コンピュータシステム
658   10   38   25   32   125   51   174   1,113  
医薬品
1,312   1   16   5   28   16   62   20   1,460  
医療機器
107   1   51   234   88   43   33   39   596  
施設・設備
104   2   11   23   76   14   231   42   503  
諸物品
99   4   24   20   90   29   229   62   557  
患者側
650   2   34   12   548   43   1,101   81   2,471  
その他
394   3   43   37   92   68   155   120   912  
その他教育・訓練
1,554   28   89   96   224   171   362   224   2,748  
仕組み
358   2   28   17   21   63   42   54   585  
ルールの不備
734   8   73   43   94   131   78   88   1,249  
その他
1,704   33   196   93   636   291   703   679   4,335  
合計
36,303   535   2,714   2,009   11,323   5,334   13,852   6,828   78,898  


※「発生要因」は複数回答が可能である。

年報の詳細はこちら

2012年1月-3月(第29回報告書分)
2012年4月-6月(第30回報告書分)
2012年7月-9月(第31回報告書分)
2012年10月-12月(第32回報告書分)