発生要因×事例の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
|
当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 11,634
| 139
| 704
| 524
| 1,802
| 1,729
| 2,138
| 1,567
| 20,237
|
観察を怠った
| 1,732
| 26
| 222
| 165
| 2,156
| 177
| 2,232
| 400
| 7,110
|
報告が遅れた(怠った)
| 423
| 12
| 42
| 24
| 67
| 104
| 82
| 137
| 891
|
記録などに不備があった
| 540
| 5
| 36
| 26
| 25
| 84
| 57
| 121
| 894
|
連携ができていなかった
| 2,631
| 63
| 225
| 109
| 628
| 485
| 642
| 584
| 5,367
|
患者への説明が不十分であった(怠った)
| 1,061
| 7
| 46
| 21
| 748
| 135
| 1,693
| 336
| 4,047
|
判断を誤った
| 1,734
| 25
| 196
| 83
| 1,593
| 264
| 1,782
| 402
| 6,079
|
ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 1,624
| 40
| 135
| 130
| 252
| 264
| 252
| 204
| 2,901
|
技術・手技が未熟だった
| 914
| 18
| 134
| 67
| 295
| 143
| 181
| 134
| 1,886
|
勤務状況が繁忙だった
| 3,342
| 54
| 163
| 111
| 1,035
| 457
| 1,052
| 624
| 6,838
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 214
| 7
| 10
| 6
| 43
| 28
| 62
| 46
| 416
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 1,294
| 27
| 88
| 51
| 294
| 219
| 230
| 334
| 2,537
|
その他
| 1,486
| 18
| 110
| 87
| 456
| 251
| 402
| 356
| 3,166
|
環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 658
| 10
| 38
| 25
| 32
| 125
| 51
| 174
| 1,113
|
医薬品
| 1,312
| 1
| 16
| 5
| 28
| 16
| 62
| 20
| 1,460
|
医療機器
| 107
| 1
| 51
| 234
| 88
| 43
| 33
| 39
| 596
|
施設・設備
| 104
| 2
| 11
| 23
| 76
| 14
| 231
| 42
| 503
|
諸物品
| 99
| 4
| 24
| 20
| 90
| 29
| 229
| 62
| 557
|
患者側
| 650
| 2
| 34
| 12
| 548
| 43
| 1,101
| 81
| 2,471
|
その他
| 394
| 3
| 43
| 37
| 92
| 68
| 155
| 120
| 912
|
その他 | 教育・訓練
| 1,554
| 28
| 89
| 96
| 224
| 171
| 362
| 224
| 2,748
|
仕組み
| 358
| 2
| 28
| 17
| 21
| 63
| 42
| 54
| 585
|
ルールの不備
| 734
| 8
| 73
| 43
| 94
| 131
| 78
| 88
| 1,249
|
その他
| 1,704
| 33
| 196
| 93
| 636
| 291
| 703
| 679
| 4,335
|
合計
| 36,303
| 535
| 2,714
| 2,009
| 11,323
| 5,334
| 13,852
| 6,828
| 78,898
|
|