ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2012年1月－12月（平成24年年報分） 事例情報の報告 YH-65　事例の内容×影響度 事例の内容×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 薬剤に関する項目 処方忘れ 4   5   291   300   処方遅延 1   0   7   8   処方量間違い 5   1   46   52   重複処方 0   0   18   18   禁忌薬剤の処方 0   2   7   9   対象患者処方間違い 0   2   13   15   処方薬剤間違い 1   0   36   37   処方単位間違い 0   0   5   5   投与方法処方間違い 1   1   18   20   その他の処方に関する内容 76   16   145   237   調剤忘れ 2   1   31   34   処方箋・注射箋鑑査間違い 0   2   29   31   秤量間違い調剤 0   0   10   10   数量間違い 8   2   119   129   分包間違い 0   2   18   20   規格間違い調剤 3   5   84   92   単位間違い調剤 2   1   9   12   薬剤取り違え調剤 12   12   170   194   説明文書の取り違え 0   0   1   1   交付患者間違い 1   0   13   14   薬剤・製剤の取り違え交付 0   0   27   27   期限切れ製剤の交付 0   0   3   3   その他の調剤に関する内容 10   5   102   117   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   10   10   異物混入 0   0   0   0   細菌汚染 0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   4   4   その他の製剤管理に関する内容 5   6   87   98   過剰与薬準備 4   2   54   60   過少与薬準備 0   1   79   80   与薬時間・日付間違い 1   2   67   70   重複与薬 1   1   23   25   禁忌薬剤の与薬 0   3   4   7   投与速度速すぎ 0   0   8   8   投与速度遅すぎ 0   0   3   3   患者間違い 2   4   32   38   薬剤間違い 5   4   56   65   単位間違い 1   0   17   18   投与方法間違い 1   1   15   17   無投薬 0   0   103   103   混合間違い 0   2   26   28   その他の与薬準備に関する内容 12   9   218   239   過剰投与 0   5   317   322   過少投与 2   5   267   274   投与時間・日付間違い 0   2   325   327   重複投与 1   0   85   86   禁忌薬剤の投与 0   4   19   23   投与速度速すぎ 1   8   151   160   投与速度遅すぎ 0   0   44   44   患者間違い 1   3   112   116   薬剤間違い 0   1   93   94   単位間違い 1   2   29   32   投与方法間違い 0   8   86   94   無投薬 3   12   895   910   その他の与薬に関する内容 4   13   408   425   輸血に関する項目 指示出し忘れ 0   0   1   1   指示遅延 0   0   0   0   指示量間違い 0   0   0   0   重複指示 0   0   0   0   禁忌薬剤の指示 0   0   0   0   対象患者指示間違い 1   0   0   1   指示薬剤間違い 0   0   0   0   指示単位間違い 0   0   0   0   投与方法指示間違い 0   0   0   0   その他の指示出しに関する内容 0   0   6   6   未実施 1   0   1   2   検体取り違え 0   0   2   2   判定間違い 0   0   1   1   結果記入・入力間違い 0   0   0   0   その他の輸血検査に関する内容 1   0   8   9   未実施 0   0   0   0   過剰照射 0   0   0   0   過少照射 0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   製剤間違い 0   0   0   0   その他の放射線照射に関する内容 0   0   0   0   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   0   異物混入 0   0   0   0   細菌汚染 0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   1   1   その他の輸血管理に関する内容 1   0   4   5   過剰与薬準備 0   0   0   0   過少与薬準備 0   0   0   0   与薬時間・日付間違い 0   0   0   0   重複与薬 0   0   0   0   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   患者間違い 3   0   0   3   薬剤間違い 0   0   1   1   単位間違い 0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   1   1   無投薬 0   0   0   0   その他の輸血準備に関する内容 3   4   11   18   過剰投与 0   0   1   1   過少投与 0   0   0   0   投与時間・日付間違い 0   0   1   1   重複投与 0   0   0   0   禁忌薬剤の投与 0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   1   1   2   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   患者間違い 2   0   0   2   薬剤間違い 0   0   0   0   単位間違い 0   1   0   1   投与方法間違い 0   0   2   2   無投薬 0   0   2   2   その他の輸血実施に関する内容 4   1   31   36   治療・処置に関する項目 指示出し忘れ 0   0   4   4   指示遅延 0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   5   5   治療・処置指示間違い 0   0   3   3   日程間違い 0   0   1   1   時間間違い 0   0   3   3   その他の治療・処置の指示に関する内容 0   2   36   38   治療・処置の管理 4   5   26   35   その他の治療・処置の管理に関する内容 2   1   26   29   医療材料取り違え 0   0   10   10   患者体位の誤り 0   0   1   1   消毒・清潔操作の誤り 0   0   6   6   その他の治療・処置の準備に関する内容 3   5   63   71   患者間違い 0   1   9   10   部位取違え 0   0   3   3   方法（手技）の誤り 0   1   37   38   未実施・忘れ 1   1   53   55   中止・延期 1   0   1   2   日程・時間の誤り 0   0   12   12   順番の誤り 0   0   2   2   不必要行為の実施 0   0   14   14   誤嚥 0   0   0   0   誤飲 0   0   1   1   異物の体内残存 0   1   6   7   診察・治療・処置等その他の取違え 0   0   5   5   その他の治療・処置の実施に関する内容 7   15   130   152   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   指示遅延 0   1   0   1   対象患者指示間違い 0   0   0   0   使用方法指示間違い 0   0   1   1   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 2   0   12   14   保守・点検不良 2   0   5   7   保守・点検忘れ 0   0   4   4   使用中の点検・管理ミス 6   4   41   51   破損 1   2   4   7   その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容 1   0   24   25   組み立て 1   0   9   10   設定条件間違い 0   0   4   4   設定忘れ 0   0   4   4   電源入れ忘れ 0   0   1   1   警報設定忘れ 0   1   0   1   警報設定範囲間違い 0   0   0   0   便宜上の警報解除後の再設定忘れ 0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   5   5   使用前の点検・管理ミス 0   0   11   11   破損 0   1   4   5   その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容 0   1   15   16   医療機器等・医療材料の不適切使用 5   3   45   53   誤作動 0   1   6   7   故障 0   0   8   8   破損 0   0   17   17   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 5   3   31   39   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   1   1   使用方法指示間違い 0   0   0   0   その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容 0   2   7   9   点検忘れ 0   0   6   6   点検不良 0   0   6   6   使用中の点検・管理ミス 4   7   77   88   破損 1   3   10   14   その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容 1   8   141   150   組み立て 0   0   4   4   設定条件間違い 0   0   0   0   設定忘れ 0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   使用前の点検・管理ミス 0   0   3   3   その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容 0   0   6   6   点滴漏れ 0   4   64   68   自己抜去 2   45   904   951   自然抜去 0   8   101   109   接続はずれ 1   2   89   92   未接続 0   0   4   4   閉塞 2   5   32   39   切断・破損 0   4   39   43   接続間違い 0   0   6   6   三方活栓操作間違い 0   0   3   3   ルートクランプエラー 0   0   7   7   空気混入 0   0   1   1   誤作動 0   0   0   0   故障 0   0   1   1   ドレーン・チューブ類の不適切使用 0   0   5   5   その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容 2   5   66   73   検査に関する項目 指示出し忘れ 3   0   9   12   指示遅延 0   0   13   13   対象患者指示間違い 0   0   10   10   指示検査の間違い 1   1   19   21   その他の検査の指示に関する内容 2   4   85   91   分析機器・器具管理 0   2   8   10   試薬管理 0   0   3   3   データ紛失 0   0   5   5   計算・入力・暗記 0   0   18   18   その他の検査の管理に関する内容 0   1   84   85   患者取違え 1   0   27   28   検体取違え 0   0   15   15   検体紛失 0   0   1   1   検査機器・器具の準備 0   0   24   24   検体破損 0   0   0   0   その他の検査の準備に関する内容 6   6   147   159   患者取違え 2   0   55   57   検体取違え 0   1   28   29   試薬の間違い 0   0   2   2   検体紛失 0   0   13   13   検査の手技・判定技術の間違い 2   1   52   55   検体採取時のミス 0   3   84   87   検体破損 0   0   6   6   検体のコンタミネーション 0   0   2   2   データ取違え 0   1   14   15   結果報告 2   1   54   57   その他の検査の実施に関する内容 7   13   470   490   療養上の世話に関する項目 計画忘れ又は指示出し忘れ 0   0   4   4   計画又は指示の遅延 0   0   4   4   計画又は指示の対象患者間違い 0   0   2   2   計画又は指示内容間違い 0   0   24   24   その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容 0   2   26   28   拘束・抑制 0   2   10   12   給食の内容の間違い 0   0   104   104   安静指示 0   2   28   30   禁食指示 0   0   23   23   外出・外泊許可 0   1   32   33   異物混入 0   0   23   23   転倒 4   38   1,409   1,451   転落 0   16   444   460   衝突 0   2   20   22   誤嚥 0   1   5   6   誤飲 0   1   6   7   誤配膳 1   0   38   39   遅延 0   1   17   18   実施忘れ 0   0   45   45   搬送先間違い 0   0   2   2   患者間違い 0   1   32   33   延食忘れ 0   0   9   9   中止の忘れ 0   0   11   11   自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ 0   0   91   91   自己管理薬注入忘れ 0   0   0   0   自己管理薬取違え摂取 0   0   40   40   不必要行為の実施 0   1   14   15   その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容 8   6   279   293   その他 46   38   1,375   1,459   合計 326   450   12,570   13,346   年報の詳細はこちら 2012年1月－3月（第29回報告書分） 2012年4月－6月（第30回報告書分） 2012年7月－9月（第31回報告書分） 2012年10月－12月（第32回報告書分）