ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2012年1月-12月(平成24年年報分)
事例情報の報告
YH-64 発生場面×影響度
発生場面×影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計
薬剤に関する項目
手書きによる処方箋の作成
0
1
14
15
オーダリングによる処方箋の作成
7
4
105
116
口頭による処方指示
0
0
9
9
手書きによる処方の変更
0
1
2
3
オーダリングによる処方の変更
1
1
30
32
口頭による処方の変更
0
1
6
7
その他の処方に関する場面
74
11
93
178
内服薬調剤
11
9
324
344
注射薬調剤
19
17
231
267
血液製剤調剤
0
1
9
10
外用薬調剤
0
1
27
28
その他の調剤に関する場面
6
0
42
48
内服薬製剤管理
1
0
30
31
注射薬製剤管理
6
4
51
61
血液製剤管理
0
1
3
4
外用薬製剤管理
0
0
1
1
その他の製剤管理に関する場面
1
0
21
22
与薬準備
26
28
666
720
皮下・筋肉注射
1
2
185
188
静脈注射
3
14
283
300
動脈注射
0
0
6
6
末梢静脈点滴
5
13
445
463
中心静脈注射
2
7
163
172
内服
7
29
1,783
1,819
外用
1
2
82
85
坐剤
0
1
20
21
吸入
0
0
17
17
点鼻・点耳・点眼
0
1
45
46
その他与薬に関する場面
0
6
146
152
輸血に関する項目
手書きによる処方箋の作成
0
0
1
1
オーダリングによる処方箋の作成
0
0
0
0
口頭による処方指示
0
0
0
0
手書きによる処方の変更
0
0
0
0
オーダリングによる処方の変更
0
0
0
0
口頭による処方の変更
0
0
0
0
その他の処方に関する場面
0
1
3
4
準備
2
3
6
11
実施
0
0
1
1
その他の輸血検査に関する場面
0
0
5
5
準備
0
0
0
0
実施
0
0
0
0
その他の放射線照射に関する場面
0
0
0
0
製剤の交付
2
0
6
8
その他の輸血準備に関する場面
4
1
9
14
実施
3
2
25
30
その他の輸血実施に関する場面
5
0
19
24
治療・処置に関する項目
手書きによる指示の作成
0
1
9
10
オーダリングによる指示の作成
0
0
7
7
口頭による指示
0
1
5
6
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
4
4
口頭による指示の変更
0
0
1
1
その他の指示に関する場面
0
2
81
83
管理
6
7
46
59
その他の管理に関する場面
1
0
8
9
準備
3
3
58
64
その他の準備に関する場面
0
2
19
21
実施
8
16
186
210
その他の治療・処置に関する場面
0
0
33
33
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
オーダリングによる指示の作成
0
0
1
1
口頭による指示
0
0
1
1
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
1
1
口頭による指示の変更
0
0
1
1
その他の指示に関する場面
4
0
26
30
管理
8
6
67
81
準備
2
5
48
55
使用中
9
6
106
121
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
1
1
オーダリングによる指示の作成
0
0
1
1
口頭による指示
0
0
0
0
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
1
28
274
303
管理
6
15
241
262
準備
0
0
13
13
使用中
6
50
1,053
1,109
検査に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
13
13
オーダリングによる指示の作成
2
4
55
61
口頭による指示
1
0
10
11
手書きによる指示の変更
0
0
5
5
オーダリングによる指示の変更
1
0
7
8
口頭による指示の変更
0
0
2
2
その他の指示に関する場面
4
4
219
227
管理
0
3
108
111
準備
7
6
208
221
実施中
11
17
621
649
療養上の世話に関する項目
手書きによる計画又は指示の作成
0
0
58
58
オーダリングによる計画又は指示の作成
0
1
9
10
口頭による計画又は指示
0
0
6
6
手書きによる計画又は指示の変更
0
0
2
2
オーダリングによる計画又は指示の変更
0
0
113
113
口頭による計画又は指示の変更
0
0
1
1
その他の計画又は指示に関する場面
1
13
536
550
管理
6
29
951
986
準備
2
1
155
158
実施中
4
30
911
945
その他
46
38
1,375
1,459
合計
326
450
12,570
13,346
年報の詳細はこちら
2012年1月-3月(第29回報告書分)
2012年4月-6月(第30回報告書分)
2012年7月-9月(第31回報告書分)
2012年10月-12月(第32回報告書分)