医療事故情報収集・分析・提供事業 2012年1月－12月（平成24年年報分） 参加登録医療機関からの報告（報告月に基づいた集計） YA-71-C　発生要因×事故の概要 発生要因×事故の概要 薬剤 輸血 治療・処置 医療機器等 ドレーン・チューブ 検査 療養上の世話 その他 合計 当事者の行動に関わる要因 確認を怠った 167   6   225   42   71   55   255   84   905   観察を怠った 24   0   125   15   53   24   495   65   801   報告が遅れた（怠った） 5   0   21   3   3   5   38   9   84   記録などに不備があった 13   1   13   3   5   3   17   6   61   連携ができていなかった 50   2   84   13   34   12   177   43   415   患者への説明が不十分であった（怠った） 17   0   44   4   5   11   257   42   380   判断を誤った 38   1   203   17   58   29   375   66   787   ヒューマンファクター 知識が不足していた 59   0   61   23   17   7   161   37   365   技術・手技が未熟だった 12   0   147   12   38   16   120   20   365   勤務状況が繁忙だった 29   1   60   8   16   12   121   29   276   通常とは異なる身体的条件下にあった 7   0   20   3   3   3   25   9   70   通常とは異なる心理的条件下にあった 14   0   24   2   3   0   14   12   69   その他 21   2   75   6   23   7   72   39   245   環境・設備機器 コンピュータシステム 20   1   7   0   0   11   2   4   45   医薬品 44   0   13   0   1   4   12   5   79   医療機器 6   0   40   41   11   6   5   6   115   施設・設備 2   0   5   3   1   2   68   22   103   諸物品 3   0   20   8   16   0   36   7   90   患者側 8   0   91   4   29   19   565   88   804   その他 8   0   34   2   6   4   43   21   118   その他 教育・訓練 54   0   91   21   27   15   228   56   492   仕組み 14   0   33   5   3   8   25   14   102   ルールの不備 35   2   70   15   19   15   59   28   243   その他 20   0   200   10   31   39   96   100   496   合計 670   16   1,706   260   473   307   3,266   812   7,510   ※「発生要因」は複数回答が可能である。