医療事故情報収集・分析・提供事業 2012年1月－12月（平成24年年報分） 参加登録医療機関からの報告（報告月に基づいた集計） YA-64-C　発生場面×事故の程度 発生場面×事故の程度 死亡 障害残存の可能性がある（高い） 障害残存の可能性がある（低い） 障害残存の可能性なし 障害なし 不明 合計 薬剤に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   1   0   1   2   0   4   オーダリングによる処方箋の作成 2   4   5   3   10   2   26   口頭による処方指示 0   0   0   0   3   0   3   手書きによる処方の変更 0   0   0   1   2   0   3   オーダリングによる処方の変更 0   1   0   1   0   1   3   口頭による処方の変更 0   0   1   0   1   0   2   その他の処方に関する場面 0   0   0   3   1   0   4   内服薬調剤 0   0   0   6   4   0   10   注射薬調剤 0   0   1   3   2   0   6   血液製剤調剤 0   0   0   0   0   0   0   外用薬調剤 0   0   0   0   1   0   1   その他の調剤に関する場面 0   0   0   0   1   0   1   内服薬製剤管理 0   0   1   0   1   0   2   注射薬製剤管理 0   0   0   1   0   0   1   血液製剤管理 0   0   0   0   0   0   0   外用薬製剤管理 0   0   0   0   0   0   0   その他の製剤管理に関する場面 0   0   1   1   0   0   2   与薬準備 0   0   0   1   8   0   9   皮下・筋肉注射 1   0   3   4   4   0   12   静脈注射 1   0   2   13   22   1   39   動脈注射 0   0   0   1   0   0   1   末梢静脈点滴 0   0   9   8   8   0   25   中心静脈注射 0   0   4   2   2   1   9   内服 1   4   4   10   14   0   33   外用 0   0   1   2   1   0   4   坐剤 0   0   0   1   0   0   1   吸入 0   0   0   0   0   0   0   点鼻・点耳・点眼 0   0   0   1   0   0   1   その他与薬に関する場面 0   2   1   2   6   1   12   輸血に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方箋の作成 0   0   0   0   0   0   0   口頭による処方指示 0   0   0   0   0   0   0   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   口頭による処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   その他の処方に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   準備 0   0   0   0   0   0   0   実施 0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血検査に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   準備 0   0   0   0   0   0   0   実施 0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   製剤の交付 0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血準備に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   実施 0   0   1   0   5   0   6   その他の輸血実施に関する場面 0   0   0   1   0   0   1   治療・処置に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 1   0   0   2   0   0   3   口頭による指示 3   1   1   0   0   0   5   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 1   7   20   8   1   1   38   管理 13   17   19   11   12   0   72   その他の管理に関する場面 5   3   2   1   0   0   11   準備 3   2   2   1   3   1   12   その他の準備に関する場面 0   0   0   0   0   1   1   実施 47   82   154   147   116   25   571   その他の治療・処置に関する場面 2   3   10   4   4   1   24   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   1   0   0   1   口頭による指示 0   0   0   0   0   0   0   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   1   0   0   0   0   1   その他の指示に関する場面 0   1   0   2   0   0   3   管理 2   0   3   5   3   0   13   準備 2   0   1   1   6   1   11   使用中 6   8   8   13   22   2   59   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示 0   0   0   0   1   0   1   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   0   1   0   0   0   1   管理 2   1   8   11   6   2   30   準備 0   0   0   0   2   0   2   使用中 7   12   27   45   62   3   156   検査に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   1   0   1   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   3   0   3   口頭による指示 0   0   0   0   0   0   0   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   0   2   1   2   1   6   管理 3   6   2   2   3   1   17   準備 1   2   3   2   1   0   9   実施中 9   10   23   23   34   4   103   療養上の世話に関する項目 手書きによる計画又は指示の作成 0   0   2   1   6   0   9   オーダリングによる計画又は指示の作成 0   0   1   0   2   0   3   口頭による計画又は指示 1   0   0   0   0   0   1   手書きによる計画又は指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる計画又は指示の変更 0   0   0   1   1   0   2   口頭による計画又は指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   その他の計画又は指示に関する場面 2   4   12   8   1   2   29   管理 30   52   172   173   101   18   546   準備 0   3   9   11   4   0   27   実施中 24   53   181   181   105   24   568   その他 47   49   85   64   61   16   322   合計 216   329   782   785   661   109   2,882   ※事故の発生及び事故の過失の有無と「事故の程度」とは必ずしも因果関係が認められるものではない。 ※「不明」には、報告期日（２週間以内）までに患者の転帰が確定しないもの、特に報告を求める事例で患者に影響がなかった事例も含まれる。