医療事故情報収集・分析・提供事業
2012年1月-12月(平成24年年報分)
報告義務対象医療機関からの報告(発生月に基づいた集計)

YA-64-B 発生場面×事故の程度

発生場面×事故の程度
死亡
障害残存の可能性がある(高い)
障害残存の可能性がある(低い)
障害残存の可能性なし
障害なし
不明
合計
薬剤に関する項目手書きによる処方箋の作成
0   1   0   0   0   0   1  
オーダリングによる処方箋の作成
2   4   4   4   9   1   24  
口頭による処方指示
0   0   0   0   3   0   3  
手書きによる処方の変更
0   0   0   1   2   0   3  
オーダリングによる処方の変更
0   1   0   1   0   1   3  
口頭による処方の変更
0   0   1   0   0   0   1  
その他の処方に関する場面
0   0   0   2   1   0   3  
内服薬調剤
0   0   1   6   5   0   12  
注射薬調剤
0   0   1   1   1   0   3  
血液製剤調剤
0   0   0   0   0   0   0  
外用薬調剤
0   0   0   0   0   0   0  
その他の調剤に関する場面
0   0   0   0   1   0   1  
内服薬製剤管理
0   0   0   0   1   0   1  
注射薬製剤管理
0   0   0   0   0   1   1  
血液製剤管理
0   0   0   0   0   0   0  
外用薬製剤管理
0   0   0   0   0   0   0  
その他の製剤管理に関する場面
0   0   0   1   0   0   1  
与薬準備
0   0   0   2   9   0   11  
皮下・筋肉注射
0   0   2   2   4   0   8  
静脈注射
2   0   3   12   25   0   42  
動脈注射
0   0   0   1   0   0   1  
末梢静脈点滴
0   0   6   7   6   0   19  
中心静脈注射
0   0   5   1   3   1   10  
内服
0   4   4   9   8   0   25  
外用
0   0   1   1   2   0   4  
坐剤
0   0   0   1   0   0   1  
吸入
0   0   0   1   0   0   1  
点鼻・点耳・点眼
0   0   0   1   0   0   1  
その他与薬に関する場面
0   1   3   4   5   0   13  
輸血に関する項目手書きによる処方箋の作成
0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる処方箋の作成
0   0   0   0   0   0   0  
口頭による処方指示
0   0   0   0   0   0   0  
手書きによる処方の変更
0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる処方の変更
0   0   0   0   0   0   0  
口頭による処方の変更
0   0   0   0   0   0   0  
その他の処方に関する場面
0   0   0   0   0   0   0  
準備
0   0   0   0   0   0   0  
実施
0   0   0   0   0   0   0  
その他の輸血検査に関する場面
0   0   0   0   0   0   0  
準備
0   0   0   0   0   0   0  
実施
0   0   0   0   0   0   0  
その他の放射線照射に関する場面
0   0   0   0   0   0   0  
製剤の交付
0   0   0   0   0   0   0  
その他の輸血準備に関する場面
0   0   0   0   0   0   0  
実施
0   0   2   0   6   0   8  
その他の輸血実施に関する場面
0   0   0   1   0   0   1  
治療・処置に関する項目手書きによる指示の作成
0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の作成
1   0   0   1   0   0   2  
口頭による指示
1   1   2   0   0   0   4  
手書きによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0  
口頭による指示の変更
0   0   0   0   0   0   0  
その他の指示に関する場面
1   6   22   8   1   0   38  
管理
8   17   18   12   8   0   63  
その他の管理に関する場面
3   3   2   0   0   0   8  
準備
2   2   2   1   3   0   10  
その他の準備に関する場面
0   0   0   0   1   1   2  
実施
41   78   149   138   111   18   535  
その他の治療・処置に関する場面
1   3   9   2   3   1   19  
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目手書きによる指示の作成
0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の作成
0   0   0   0   0   0   0  
口頭による指示
0   0   0   0   0   0   0  
手書きによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0  
口頭による指示の変更
0   0   0   0   0   0   0  
その他の指示に関する場面
0   1   0   2   0   0   3  
管理
2   0   2   4   3   0   11  
準備
1   0   0   2   6   1   10  
使用中
4   4   7   10   21   1   47  
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目手書きによる指示の作成
0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の作成
0   0   0   0   0   0   0  
口頭による指示
0   0   0   0   1   0   1  
手書きによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0  
口頭による指示の変更
0   0   0   0   0   0   0  
その他の指示に関する場面
0   0   1   0   0   0   1  
管理
2   1   5   7   6   2   23  
準備
0   1   0   0   1   0   2  
使用中
2   13   25   40   63   3   146  
検査に関する項目手書きによる指示の作成
0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の作成
0   0   0   0   3   0   3  
口頭による指示
0   0   0   0   0   0   0  
手書きによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0  
口頭による指示の変更
0   0   0   0   0   0   0  
その他の指示に関する場面
1   0   4   2   1   0   8  
管理
2   1   1   2   3   0   9  
準備
2   3   3   1   2   0   11  
実施中
2   8   18   30   31   8   97  
療養上の世話に関する項目手書きによる計画又は指示の作成
0   0   4   0   4   0   8  
オーダリングによる計画又は指示の作成
0   0   1   0   2   0   3  
口頭による計画又は指示
0   0   0   0   0   0   0  
手書きによる計画又は指示の変更
0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる計画又は指示の変更
0   0   0   1   1   0   2  
口頭による計画又は指示の変更
0   0   0   0   0   0   0  
その他の計画又は指示に関する場面
1   5   12   9   0   1   28  
管理
28   48   158   152   85   16   487  
準備
0   3   6   10   4   0   23  
実施中
20   46   159   166   94   16   501  
その他
42   33   68   63   65   14   285  
合計
171   288   711   722   614   86   2,592  


※事故の発生及び事故の過失の有無と「事故の程度」とは必ずしも因果関係が認められるものではない。
※「不明」には、報告期日(2週間以内)までに患者の転帰が確定しないもの、特に報告を求める事例で患者に影響がなかった事例も含まれる。