医療事故情報収集・分析・提供事業
2012年1月-12月(平成24年年報分)
報告義務対象医療機関からの報告(発生月に基づいた集計)
YA-64-B 発生場面×事故の程度
発生場面×事故の程度
死亡
障害残存の可能性がある(高い)
障害残存の可能性がある(低い)
障害残存の可能性なし
障害なし
不明
合計
薬剤に関する項目
手書きによる処方箋の作成
0
1
0
0
0
0
1
オーダリングによる処方箋の作成
2
4
4
4
9
1
24
口頭による処方指示
0
0
0
0
3
0
3
手書きによる処方の変更
0
0
0
1
2
0
3
オーダリングによる処方の変更
0
1
0
1
0
1
3
口頭による処方の変更
0
0
1
0
0
0
1
その他の処方に関する場面
0
0
0
2
1
0
3
内服薬調剤
0
0
1
6
5
0
12
注射薬調剤
0
0
1
1
1
0
3
血液製剤調剤
0
0
0
0
0
0
0
外用薬調剤
0
0
0
0
0
0
0
その他の調剤に関する場面
0
0
0
0
1
0
1
内服薬製剤管理
0
0
0
0
1
0
1
注射薬製剤管理
0
0
0
0
0
1
1
血液製剤管理
0
0
0
0
0
0
0
外用薬製剤管理
0
0
0
0
0
0
0
その他の製剤管理に関する場面
0
0
0
1
0
0
1
与薬準備
0
0
0
2
9
0
11
皮下・筋肉注射
0
0
2
2
4
0
8
静脈注射
2
0
3
12
25
0
42
動脈注射
0
0
0
1
0
0
1
末梢静脈点滴
0
0
6
7
6
0
19
中心静脈注射
0
0
5
1
3
1
10
内服
0
4
4
9
8
0
25
外用
0
0
1
1
2
0
4
坐剤
0
0
0
1
0
0
1
吸入
0
0
0
1
0
0
1
点鼻・点耳・点眼
0
0
0
1
0
0
1
その他与薬に関する場面
0
1
3
4
5
0
13
輸血に関する項目
手書きによる処方箋の作成
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる処方箋の作成
0
0
0
0
0
0
0
口頭による処方指示
0
0
0
0
0
0
0
手書きによる処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の処方に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
準備
0
0
0
0
0
0
0
実施
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血検査に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
準備
0
0
0
0
0
0
0
実施
0
0
0
0
0
0
0
その他の放射線照射に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
製剤の交付
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血準備に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
実施
0
0
2
0
6
0
8
その他の輸血実施に関する場面
0
0
0
1
0
0
1
治療・処置に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の作成
1
0
0
1
0
0
2
口頭による指示
1
1
2
0
0
0
4
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
1
6
22
8
1
0
38
管理
8
17
18
12
8
0
63
その他の管理に関する場面
3
3
2
0
0
0
8
準備
2
2
2
1
3
0
10
その他の準備に関する場面
0
0
0
0
1
1
2
実施
41
78
149
138
111
18
535
その他の治療・処置に関する場面
1
3
9
2
3
1
19
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示
0
0
0
0
0
0
0
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
1
0
2
0
0
3
管理
2
0
2
4
3
0
11
準備
1
0
0
2
6
1
10
使用中
4
4
7
10
21
1
47
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示
0
0
0
0
1
0
1
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
0
1
0
0
0
1
管理
2
1
5
7
6
2
23
準備
0
1
0
0
1
0
2
使用中
2
13
25
40
63
3
146
検査に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
3
0
3
口頭による指示
0
0
0
0
0
0
0
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
1
0
4
2
1
0
8
管理
2
1
1
2
3
0
9
準備
2
3
3
1
2
0
11
実施中
2
8
18
30
31
8
97
療養上の世話に関する項目
手書きによる計画又は指示の作成
0
0
4
0
4
0
8
オーダリングによる計画又は指示の作成
0
0
1
0
2
0
3
口頭による計画又は指示
0
0
0
0
0
0
0
手書きによる計画又は指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる計画又は指示の変更
0
0
0
1
1
0
2
口頭による計画又は指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の計画又は指示に関する場面
1
5
12
9
0
1
28
管理
28
48
158
152
85
16
487
準備
0
3
6
10
4
0
23
実施中
20
46
159
166
94
16
501
その他
42
33
68
63
65
14
285
合計
171
288
711
722
614
86
2,592
※事故の発生及び事故の過失の有無と「事故の程度」とは必ずしも因果関係が認められるものではない。
※「不明」には、報告期日(2週間以内)までに患者の転帰が確定しないもの、特に報告を求める事例で患者に影響がなかった事例も含まれる。