医療事故情報収集・分析・提供事業
2012年1月-12月(平成24年年報分)
報告義務対象医療機関からの報告(報告月に基づいた集計)

YA-71-A 発生要因×事故の概要

発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
当事者の行動に関わる要因確認を怠った
136   6   202   35   61   47   220   70   777  
観察を怠った
16   0   115   10   44   20   438   51   694  
報告が遅れた(怠った)
3   0   18   2   3   5   36   8   75  
記録などに不備があった
12   1   13   3   4   2   17   6   58  
連携ができていなかった
42   2   79   11   28   11   164   33   370  
患者への説明が不十分であった(怠った)
15   0   39   4   5   10   231   35   339  
判断を誤った
33   1   175   12   52   27   331   54   685  
ヒューマンファクター知識が不足していた
52   0   46   18   14   6   146   30   312  
技術・手技が未熟だった
11   0   125   11   32   14   109   17   319  
勤務状況が繁忙だった
26   1   56   7   12   10   111   25   248  
通常とは異なる身体的条件下にあった
6   0   17   3   2   1   21   6   56  
通常とは異なる心理的条件下にあった
11   0   23   1   2   0   11   11   59  
その他
14   2   63   2   19   4   60   29   193  
環境・設備機器コンピュータシステム
19   1   5   0   0   10   1   2   38  
医薬品
35   0   13   0   1   3   12   4   68  
医療機器
4   0   37   31   8   4   5   5   94  
施設・設備
2   0   4   2   1   2   61   21   93  
諸物品
1   0   17   8   13   0   35   5   79  
患者側
5   0   88   4   22   17   525   72   733  
その他
6   0   26   1   4   2   39   15   93  
その他教育・訓練
45   0   75   18   24   12   216   39   429  
仕組み
10   0   25   5   1   8   24   9   82  
ルールの不備
29   2   59   12   13   13   53   17   198  
その他
17   0   184   8   29   34   89   95   456  
合計
550   16   1,504   208   394   262   2,955   659   6,548  


※「発生要因」は複数回答が可能である。