医療事故情報収集・分析・提供事業
2012年1月-12月(平成24年年報分)
報告義務対象医療機関からの報告(報告月に基づいた集計)
YA-71-A 発生要因×事故の概要
発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
当事者の行動に関わる要因
確認を怠った
136
6
202
35
61
47
220
70
777
観察を怠った
16
0
115
10
44
20
438
51
694
報告が遅れた(怠った)
3
0
18
2
3
5
36
8
75
記録などに不備があった
12
1
13
3
4
2
17
6
58
連携ができていなかった
42
2
79
11
28
11
164
33
370
患者への説明が不十分であった(怠った)
15
0
39
4
5
10
231
35
339
判断を誤った
33
1
175
12
52
27
331
54
685
ヒューマンファクター
知識が不足していた
52
0
46
18
14
6
146
30
312
技術・手技が未熟だった
11
0
125
11
32
14
109
17
319
勤務状況が繁忙だった
26
1
56
7
12
10
111
25
248
通常とは異なる身体的条件下にあった
6
0
17
3
2
1
21
6
56
通常とは異なる心理的条件下にあった
11
0
23
1
2
0
11
11
59
その他
14
2
63
2
19
4
60
29
193
環境・設備機器
コンピュータシステム
19
1
5
0
0
10
1
2
38
医薬品
35
0
13
0
1
3
12
4
68
医療機器
4
0
37
31
8
4
5
5
94
施設・設備
2
0
4
2
1
2
61
21
93
諸物品
1
0
17
8
13
0
35
5
79
患者側
5
0
88
4
22
17
525
72
733
その他
6
0
26
1
4
2
39
15
93
その他
教育・訓練
45
0
75
18
24
12
216
39
429
仕組み
10
0
25
5
1
8
24
9
82
ルールの不備
29
2
59
12
13
13
53
17
198
その他
17
0
184
8
29
34
89
95
456
合計
550
16
1,504
208
394
262
2,955
659
6,548
※「発生要因」は複数回答が可能である。