ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2011年1月-12月(平成23年年報分)
事例情報の報告

YH-67 発生要因×事例の概要

発生要因×事例の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
当事者の行動に関わる要因確認を怠った
11,700   131   766   619   1,804   1,559   1,961   1,469   20,009  
観察を怠った
1,753   25   201   164   2,246   136   2,372   417   7,314  
報告が遅れた(怠った)
421   10   63   22   71   99   66   127   879  
記録などに不備があった
555   3   48   12   19   83   31   110   861  
連携ができていなかった
2,275   47   231   107   578   376   617   533   4,764  
患者への説明が不十分であった(怠った)
901   8   46   12   642   106   1,775   281   3,771  
判断を誤った
1,671   30   208   81   1,407   244   1,825   394   5,860  
ヒューマンファクター知識が不足していた
1,553   27   157   136   204   198   274   177   2,726  
技術・手技が未熟だった
922   14   182   99   340   113   248   120   2,038  
勤務状況が繁忙だった
3,160   41   147   123   869   392   989   540   6,261  
通常とは異なる身体的条件下にあった
162   2   20   9   48   31   80   38   390  
通常とは異なる心理的条件下にあった
1,182   27   75   48   268   207   234   322   2,363  
その他
1,508   28   107   89   373   228   351   409   3,093  
環境・設備機器コンピュータシステム
510   8   31   21   27   93   37   170   897  
医薬品
1,250   2   32   5   16   18   27   31   1,381  
医療機器
116   3   68   206   86   40   34   52   605  
施設・設備
87   4   11   17   68   20   275   53   535  
諸物品
96   3   27   38   100   26   162   47   499  
患者側
597   1   29   12   508   35   1,368   60   2,610  
その他
364   9   19   20   73   58   154   130   827  
その他教育・訓練
1,430   20   103   96   249   122   422   207   2,649  
仕組み
372   3   16   21   26   40   51   53   582  
ルールの不備
644   21   56   55   73   109   81   71   1,110  
その他
1,034   17   142   53   402   232   416   544   2,840  
合計
34,263   484   2,785   2,065   10,497   4,565   13,850   6,355   74,864  


※「発生要因」は複数回答が可能である。

年報の詳細はこちら

2011年1月-3月(第25回報告書分)
2011年4月-6月(第26回報告書分)
2011年7月-9月(第27回報告書分)
2011年10月-12月(第28回報告書分)