ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2011年1月-12月(平成23年年報分)
事例情報の報告
YH-65 事例の内容×影響度
事例の内容×影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計
薬剤に関する項目
処方忘れ
1
3
227
231
処方遅延
0
0
7
7
処方量間違い
9
4
67
80
重複処方
0
1
17
18
禁忌薬剤の処方
2
5
13
20
対象患者処方間違い
0
0
22
22
処方薬剤間違い
0
5
47
52
処方単位間違い
1
0
9
10
投与方法処方間違い
0
2
27
29
その他の処方に関する内容
81
4
152
237
調剤忘れ
1
3
71
75
処方箋・注射箋鑑査間違い
4
5
54
63
秤量間違い調剤
0
1
15
16
数量間違い
19
4
153
176
分包間違い
3
1
29
33
規格間違い調剤
7
0
97
104
単位間違い調剤
0
2
14
16
薬剤取り違え調剤
17
9
229
255
説明文書の取り違え
0
0
0
0
交付患者間違い
0
0
20
20
薬剤・製剤の取り違え交付
3
1
27
31
期限切れ製剤の交付
0
0
3
3
その他の調剤に関する内容
10
11
135
156
薬袋・ボトルの記載間違い
0
2
7
9
異物混入
0
0
2
2
細菌汚染
0
0
0
0
期限切れ製剤
0
0
0
0
その他の製剤管理に関する内容
8
11
129
148
過剰与薬準備
0
4
62
66
過少与薬準備
1
3
72
76
与薬時間・日付間違い
2
2
88
92
重複与薬
2
0
21
23
禁忌薬剤の与薬
0
2
5
7
投与速度速すぎ
2
0
19
21
投与速度遅すぎ
0
0
4
4
患者間違い
1
4
58
63
薬剤間違い
0
5
86
91
単位間違い
2
2
21
25
投与方法間違い
0
0
17
17
無投薬
2
3
155
160
混合間違い
0
2
38
40
その他の与薬準備に関する内容
6
10
283
299
過剰投与
6
13
335
354
過少投与
2
9
261
272
投与時間・日付間違い
1
3
346
350
重複投与
0
2
79
81
禁忌薬剤の投与
0
1
27
28
投与速度速すぎ
4
7
234
245
投与速度遅すぎ
0
1
61
62
患者間違い
3
1
100
104
薬剤間違い
0
1
134
135
単位間違い
1
1
31
33
投与方法間違い
0
3
122
125
無投薬
4
18
839
861
その他の与薬に関する内容
4
21
416
441
輸血に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
指示遅延
0
0
3
3
指示量間違い
0
1
1
2
重複指示
0
0
0
0
禁忌薬剤の指示
0
0
0
0
対象患者指示間違い
0
0
0
0
指示薬剤間違い
1
0
0
1
指示単位間違い
0
0
0
0
投与方法指示間違い
0
0
0
0
その他の指示出しに関する内容
1
0
1
2
未実施
0
0
1
1
検体取り違え
1
0
1
2
判定間違い
0
1
0
1
結果記入・入力間違い
0
0
0
0
その他の輸血検査に関する内容
1
2
4
7
未実施
0
0
0
0
過剰照射
0
0
0
0
過少照射
0
0
0
0
患者間違い
0
0
0
0
製剤間違い
0
0
0
0
その他の放射線照射に関する内容
0
0
0
0
薬袋・ボトルの記載間違い
0
0
1
1
異物混入
0
0
0
0
細菌汚染
0
0
0
0
期限切れ製剤
0
0
0
0
その他の輸血管理に関する内容
0
0
3
3
過剰与薬準備
0
0
1
1
過少与薬準備
0
0
0
0
与薬時間・日付間違い
0
0
0
0
重複与薬
0
0
0
0
禁忌薬剤の与薬
0
0
0
0
投与速度速すぎ
0
0
0
0
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
患者間違い
0
0
0
0
薬剤間違い
0
0
1
1
単位間違い
0
0
0
0
投与方法間違い
0
0
0
0
無投薬
0
0
1
1
その他の輸血準備に関する内容
5
0
22
27
過剰投与
0
0
0
0
過少投与
0
0
0
0
投与時間・日付間違い
0
0
0
0
重複投与
0
0
0
0
禁忌薬剤の投与
0
0
0
0
投与速度速すぎ
0
0
5
5
投与速度遅すぎ
0
0
2
2
患者間違い
0
0
2
2
薬剤間違い
0
0
0
0
単位間違い
0
0
0
0
投与方法間違い
0
0
2
2
無投薬
0
0
2
2
その他の輸血実施に関する内容
5
7
33
45
治療・処置に関する項目
指示出し忘れ
0
0
5
5
指示遅延
0
0
3
3
対象患者指示間違い
0
0
3
3
治療・処置指示間違い
0
1
14
15
日程間違い
1
0
0
1
時間間違い
0
0
4
4
その他の治療・処置の指示に関する内容
0
1
24
25
治療・処置の管理
3
5
54
62
その他の治療・処置の管理に関する内容
2
2
28
32
医療材料取り違え
0
1
13
14
患者体位の誤り
0
0
3
3
消毒・清潔操作の誤り
1
1
8
10
その他の治療・処置の準備に関する内容
8
7
44
59
患者間違い
1
1
10
12
部位取違え
1
0
4
5
方法(手技)の誤り
0
3
62
65
未実施・忘れ
2
2
73
77
中止・延期
0
0
7
7
日程・時間の誤り
0
0
14
14
順番の誤り
0
0
2
2
不必要行為の実施
0
0
6
6
誤嚥
0
0
0
0
誤飲
0
0
1
1
異物の体内残存
0
1
20
21
診察・治療・処置等その他の取違え
1
0
7
8
その他の治療・処置の実施に関する内容
7
18
172
197
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
指示遅延
0
0
1
1
対象患者指示間違い
0
0
0
0
使用方法指示間違い
0
0
2
2
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
1
4
10
15
保守・点検不良
0
0
7
7
保守・点検忘れ
0
1
4
5
使用中の点検・管理ミス
0
7
40
47
破損
1
0
4
5
その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容
0
2
24
26
組み立て
0
0
18
18
設定条件間違い
0
2
10
12
設定忘れ
0
0
4
4
電源入れ忘れ
0
1
7
8
警報設定忘れ
0
0
0
0
警報設定範囲間違い
0
0
0
0
便宜上の警報解除後の再設定忘れ
0
0
0
0
消毒・清潔操作の誤り
0
4
2
6
使用前の点検・管理ミス
0
1
14
15
破損
0
1
1
2
その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容
1
2
20
23
医療機器等・医療材料の不適切使用
0
2
57
59
誤作動
0
1
12
13
故障
0
0
10
10
破損
1
0
20
21
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
8
3
34
45
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
指示遅延
0
0
1
1
対象患者指示間違い
0
0
0
0
使用方法指示間違い
0
0
1
1
その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容
0
1
9
10
点検忘れ
0
0
7
7
点検不良
0
1
3
4
使用中の点検・管理ミス
9
9
121
139
破損
0
1
16
17
その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容
3
10
140
153
組み立て
1
0
2
3
設定条件間違い
0
0
0
0
設定忘れ
0
0
1
1
消毒・清潔操作の誤り
0
0
1
1
使用前の点検・管理ミス
0
0
1
1
その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容
0
0
3
3
点滴漏れ
0
1
17
18
自己抜去
6
43
846
895
自然抜去
2
8
109
119
接続はずれ
3
2
96
101
未接続
0
0
6
6
閉塞
0
6
34
40
切断・破損
1
2
52
55
接続間違い
0
1
2
3
三方活栓操作間違い
0
1
6
7
ルートクランプエラー
0
3
9
12
空気混入
0
0
1
1
誤作動
0
0
2
2
故障
0
0
1
1
ドレーン・チューブ類の不適切使用
0
0
16
16
その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容
6
6
80
92
検査に関する項目
指示出し忘れ
0
0
6
6
指示遅延
0
0
4
4
対象患者指示間違い
0
0
21
21
指示検査の間違い
0
0
22
22
その他の検査の指示に関する内容
3
1
87
91
分析機器・器具管理
0
0
8
8
試薬管理
0
0
3
3
データ紛失
0
0
3
3
計算・入力・暗記
0
0
19
19
その他の検査の管理に関する内容
3
1
97
101
患者取違え
1
0
23
24
検体取違え
0
1
32
33
検体紛失
0
0
11
11
検査機器・器具の準備
1
0
24
25
検体破損
0
0
3
3
その他の検査の準備に関する内容
3
3
129
135
患者取違え
1
2
55
58
検体取違え
2
1
30
33
試薬の間違い
0
1
2
3
検体紛失
0
2
18
20
検査の手技・判定技術の間違い
1
1
55
57
検体採取時のミス
0
1
84
85
検体破損
0
0
12
12
検体のコンタミネーション
0
0
2
2
データ取違え
0
2
29
31
結果報告
1
1
83
85
その他の検査の実施に関する内容
6
10
417
433
療養上の世話に関する項目
計画忘れ又は指示出し忘れ
0
0
2
2
計画又は指示の遅延
0
0
5
5
計画又は指示の対象患者間違い
0
0
3
3
計画又は指示内容間違い
0
0
5
5
その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容
0
0
25
25
拘束・抑制
0
0
11
11
給食の内容の間違い
1
4
84
89
安静指示
0
0
24
24
禁食指示
0
0
22
22
外出・外泊許可
0
0
27
27
異物混入
0
0
29
29
転倒
4
44
1,879
1,927
転落
3
13
618
634
衝突
0
1
27
28
誤嚥
2
1
5
8
誤飲
1
1
5
7
誤配膳
1
0
45
46
遅延
0
0
6
6
実施忘れ
0
0
28
28
搬送先間違い
0
0
3
3
患者間違い
0
0
33
33
延食忘れ
0
0
5
5
中止の忘れ
0
0
8
8
自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ
0
0
27
27
自己管理薬注入忘れ
0
0
0
0
自己管理薬取違え摂取
0
0
9
9
不必要行為の実施
0
0
8
8
その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容
5
17
245
267
その他
34
34
1,349
1,417
合計
366
514
13,854
14,734
年報の詳細はこちら
2011年1月-3月(第25回報告書分)
2011年4月-6月(第26回報告書分)
2011年7月-9月(第27回報告書分)
2011年10月-12月(第28回報告書分)