ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2011年1月－12月（平成23年年報分） 事例情報の報告 YH-64　発生場面×影響度 発生場面×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 薬剤に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   0   23   23   オーダリングによる処方箋の作成 11   17   141   169   口頭による処方指示 1   1   7   9   手書きによる処方の変更 0   2   11   13   オーダリングによる処方の変更 0   0   38   38   口頭による処方の変更 0   0   8   8   その他の処方に関する場面 81   3   91   175   内服薬調剤 37   20   479   536   注射薬調剤 24   23   309   356   血液製剤調剤 0   1   1   2   外用薬調剤 3   1   57   61   その他の調剤に関する場面 4   3   23   30   内服薬製剤管理 0   2   28   30   注射薬製剤管理 1   2   53   56   血液製剤管理 0   0   6   6   外用薬製剤管理 0   0   8   8   その他の製剤管理に関する場面 0   1   30   31   与薬準備 13   33   839   885   皮下・筋肉注射 0   5   214   219   静脈注射 7   16   390   413   動脈注射 0   0   10   10   末梢静脈点滴 9   15   572   596   中心静脈注射 2   10   215   227   内服 16   28   1,655   1,699   外用 0   0   107   107   坐剤 0   1   22   23   吸入 0   1   19   20   点鼻・点耳・点眼 0   2   44   46   その他与薬に関する場面 0   5   87   92   輸血に関する項目 手書きによる処方箋の作成 1   0   0   1   オーダリングによる処方箋の作成 1   0   0   1   口頭による処方指示 0   0   0   0   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   オーダリングによる処方の変更 0   1   0   1   口頭による処方の変更 0   0   0   0   その他の処方に関する場面 0   0   1   1   準備 2   2   1   5   実施 0   0   1   1   その他の輸血検査に関する場面 0   0   2   2   準備 0   0   0   0   実施 0   0   0   0   その他の放射線照射に関する場面 0   0   1   1   製剤の交付 2   0   7   9   その他の輸血準備に関する場面 2   0   22   24   実施 1   7   34   42   その他の輸血実施に関する場面 5   1   17   23   治療・処置に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   4   4   オーダリングによる指示の作成 0   0   10   10   口頭による指示 0   2   7   9   手書きによる指示の変更 0   0   4   4   オーダリングによる指示の変更 0   0   5   5   口頭による指示の変更 0   0   2   2   その他の指示に関する場面 0   1   68   69   管理 6   6   67   79   その他の管理に関する場面 1   1   15   17   準備 8   6   58   72   その他の準備に関する場面 1   2   10   13   実施 10   14   267   291   その他の治療・処置に関する場面 1   11   64   76   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   1   0   1   オーダリングによる指示の作成 0   0   3   3   口頭による指示 0   0   2   2   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   1   1   その他の指示に関する場面 8   2   26   36   管理 1   10   64   75   準備 1   11   62   74   使用中 2   7   143   152   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   1   1   口頭による指示 0   1   1   2   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   その他の指示に関する場面 7   33   256   296   管理 12   19   318   349   準備 1   0   8   9   使用中 11   42   999   1,052   検査に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   17   17   オーダリングによる指示の作成 2   1   45   48   口頭による指示 1   0   12   13   手書きによる指示の変更 0   0   1   1   オーダリングによる指示の変更 0   0   6   6   口頭による指示の変更 0   0   3   3   その他の指示に関する場面 3   1   194   198   管理 3   1   132   136   準備 4   4   213   221   実施中 9   20   656   685   療養上の世話に関する項目 手書きによる計画又は指示の作成 0   0   15   15   オーダリングによる計画又は指示の作成 0   0   12   12   口頭による計画又は指示 0   0   9   9   手書きによる計画又は指示の変更 0   0   2   2   オーダリングによる計画又は指示の変更 0   0   29   29   口頭による計画又は指示の変更 0   0   5   5   その他の計画又は指示に関する場面 4   18   430   452   管理 3   39   1,548   1,590   準備 0   3   170   173   実施中 10   21   968   999   その他 34   34   1,349   1,417   合計 366   514   13,854   14,734   年報の詳細はこちら 2011年1月－3月（第25回報告書分） 2011年4月－6月（第26回報告書分） 2011年7月－9月（第27回報告書分） 2011年10月－12月（第28回報告書分）