医療事故情報収集・分析・提供事業 2011年1月－12月（平成23年年報分） 参加登録医療機関からの報告（報告月に基づいた集計） YA-71-C　発生要因×事故の概要 発生要因×事故の概要 薬剤 輸血 治療・処置 医療機器等 ドレーン・チューブ 検査 療養上の世話 その他 合計 当事者の行動に関わる要因 確認を怠った 206   7   197   54   103   48   220   69   904   観察を怠った 32   0   69   15   121   13   489   67   806   報告が遅れた（怠った） 3   0   13   2   7   4   29   5   63   記録などに不備があった 16   0   14   3   1   4   23   7   68   連携ができていなかった 53   4   66   15   26   22   126   37   349   患者への説明が不十分であった（怠った） 23   0   43   2   16   8   263   38   393   判断を誤った 47   1   158   10   122   30   346   54   768   ヒューマンファクター 知識が不足していた 79   0   51   22   40   13   121   35   361   技術・手技が未熟だった 16   0   122   16   47   11   102   21   335   勤務状況が繁忙だった 43   3   34   8   24   9   105   19   245   通常とは異なる身体的条件下にあった 7   1   12   1   2   0   19   5   47   通常とは異なる心理的条件下にあった 9   1   22   3   3   5   10   9   62   その他 16   0   58   11   15   12   70   33   215   環境・設備機器 コンピュータシステム 29   2   6   2   0   7   5   9   60   医薬品 48   0   8   1   0   2   9   5   73   医療機器 4   0   26   75   19   2   10   15   151   施設・設備 1   1   10   4   3   1   77   23   120   諸物品 2   0   23   5   18   2   22   8   80   患者側 9   0   55   2   31   12   412   62   583   その他 4   0   24   11   8   6   55   22   130   その他 教育・訓練 80   3   75   30   83   21   226   40   558   仕組み 15   0   21   7   5   12   20   12   92   ルールの不備 45   1   45   8   18   9   59   16   201   その他 27   1   153   24   23   25   86   84   423   合計 814   25   1,305   331   735   278   2,904   695   7,087   ※「発生要因」は複数回答が可能である。