医療事故情報収集・分析・提供事業
2011年1月-12月(平成23年年報分)
参加登録医療機関からの報告(報告月に基づいた集計)
YA-65-C 事故の内容×事故の程度
事故の内容×事故の程度
死亡
障害残存の可能性がある(高い)
障害残存の可能性がある(低い)
障害残存の可能性なし
障害なし
不明
合計
薬剤に関する項目
処方忘れ
0
0
2
0
1
0
3
処方遅延
0
0
0
0
0
0
0
処方量間違い
1
0
1
5
6
0
13
重複処方
0
0
0
0
0
0
0
禁忌薬剤の処方
0
0
1
3
1
0
5
対象患者処方間違い
0
0
0
1
0
0
1
処方薬剤間違い
0
1
1
1
3
1
7
処方単位間違い
0
0
0
0
0
0
0
投与方法処方間違い
0
0
0
0
0
0
0
その他の処方に関する内容
0
0
3
2
4
1
10
調剤忘れ
0
0
0
1
0
0
1
処方箋・注射箋鑑査間違い
0
0
0
0
0
0
0
秤量間違い調剤
0
0
0
0
1
1
2
数量間違い
0
0
0
0
0
0
0
分包間違い
0
0
0
0
0
0
0
規格間違い調剤
0
0
0
1
0
1
2
単位間違い調剤
0
0
0
0
2
0
2
薬剤取り違え調剤
0
0
0
0
0
0
0
説明文書の取り違え
0
0
0
0
0
0
0
交付患者間違い
0
0
0
0
0
0
0
薬剤・製剤の取り違え交付
0
0
1
0
0
0
1
期限切れ製剤の交付
0
0
0
0
0
0
0
その他の調剤に関する内容
0
0
0
1
1
0
2
薬袋・ボトルの記載間違い
0
0
0
0
0
0
0
異物混入
0
0
0
0
0
0
0
細菌汚染
0
0
0
0
0
0
0
期限切れ製剤
0
0
0
0
1
0
1
その他の製剤管理に関する内容
0
0
0
1
2
0
3
過剰与薬準備
0
0
0
1
1
0
2
過少与薬準備
0
0
0
0
0
0
0
与薬時間・日付間違い
0
0
0
0
1
0
1
重複与薬
0
0
0
0
1
0
1
禁忌薬剤の与薬
0
0
0
0
0
0
0
投与速度速すぎ
0
0
0
1
0
0
1
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
0
1
1
患者間違い
0
0
0
0
0
0
0
薬剤間違い
0
1
0
0
3
0
4
単位間違い
0
0
0
0
0
0
0
投与方法間違い
0
0
0
0
0
0
0
無投薬
0
0
0
0
0
0
0
混合間違い
0
0
0
0
1
0
1
その他の与薬準備に関する内容
0
0
0
0
3
0
3
過剰投与
1
3
9
8
19
1
41
過少投与
0
0
0
0
3
0
3
投与時間・日付間違い
0
0
0
1
2
0
3
重複投与
0
0
1
1
5
0
7
禁忌薬剤の投与
0
1
0
2
2
0
5
投与速度速すぎ
1
0
0
2
14
2
19
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
2
0
2
患者間違い
0
0
3
6
5
1
15
薬剤間違い
0
0
3
2
7
2
14
単位間違い
0
0
0
0
2
0
2
投与方法間違い
0
1
2
3
5
2
13
無投薬
0
0
0
0
20
1
21
その他の与薬に関する内容
3
3
14
11
29
0
60
輸血に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
0
0
0
指示遅延
0
0
0
0
0
0
0
指示量間違い
0
0
0
0
0
0
0
重複指示
0
0
0
0
0
0
0
禁忌薬剤の指示
0
0
0
0
0
0
0
対象患者指示間違い
0
0
0
0
1
0
1
指示薬剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
指示単位間違い
0
0
0
0
0
0
0
投与方法指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示出しに関する内容
0
0
0
0
0
0
0
未実施
0
0
0
0
0
0
0
検体取り違え
0
0
0
0
1
0
1
判定間違い
0
0
0
0
0
0
0
結果記入・入力間違い
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血検査に関する内容
0
0
0
0
1
0
1
未実施
0
0
0
0
0
0
0
過剰照射
0
0
0
0
0
0
0
過少照射
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
0
0
0
0
0
製剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
その他の放射線照射に関する内容
0
0
0
0
0
0
0
薬袋・ボトルの記載間違い
0
0
0
0
0
0
0
異物混入
0
0
0
0
0
0
0
細菌汚染
0
0
0
0
0
0
0
期限切れ製剤
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血管理に関する内容
0
0
0
0
0
0
0
過剰与薬準備
0
0
0
0
0
0
0
過少与薬準備
0
0
0
0
0
0
0
与薬時間・日付間違い
0
0
0
0
0
0
0
重複与薬
0
0
0
0
0
0
0
禁忌薬剤の与薬
0
0
0
0
0
0
0
投与速度速すぎ
0
0
0
0
0
0
0
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
0
0
0
0
0
薬剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
単位間違い
0
0
0
0
0
0
0
投与方法間違い
0
0
0
0
0
0
0
無投薬
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血準備に関する内容
0
0
0
0
0
0
0
過剰投与
0
0
0
0
0
0
0
過少投与
0
0
0
0
0
0
0
投与時間・日付間違い
0
0
0
0
0
0
0
重複投与
0
0
0
0
0
0
0
禁忌薬剤の投与
0
0
0
0
0
0
0
投与速度速すぎ
0
0
0
0
0
0
0
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
1
1
1
0
3
薬剤間違い
0
0
0
0
1
0
1
単位間違い
0
0
0
0
0
0
0
投与方法間違い
0
0
0
0
0
0
0
無投薬
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血実施に関する内容
0
0
0
0
0
0
0
治療・処置に関する項目
指示出し忘れ
0
0
2
0
0
0
2
指示遅延
0
0
1
1
0
0
2
対象患者指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
治療・処置指示間違い
0
1
0
0
0
0
1
日程間違い
0
0
0
0
0
0
0
時間間違い
0
0
0
0
0
0
0
その他の治療・処置の指示に関する内容
0
4
3
1
1
0
9
治療・処置の管理
7
9
9
10
12
0
47
その他の治療・処置の管理に関する内容
5
5
2
5
4
0
21
医療材料取り違え
0
0
1
3
1
0
5
患者体位の誤り
0
0
0
0
0
0
0
消毒・清潔操作の誤り
0
0
1
0
0
0
1
その他の治療・処置の準備に関する内容
0
0
3
1
0
0
4
患者間違い
0
0
1
0
2
0
3
部位取違え
0
1
9
10
5
4
29
方法(手技)の誤り
6
14
46
26
15
1
108
未実施・忘れ
1
1
2
1
2
0
7
中止・延期
0
0
1
1
1
0
3
日程・時間の誤り
0
0
0
0
0
0
0
順番の誤り
0
0
0
0
0
0
0
不必要行為の実施
0
1
2
4
1
0
8
誤嚥
1
1
1
1
0
0
4
誤飲
0
0
0
0
2
0
2
異物の体内残存
0
2
9
22
14
2
49
診察・治療・処置等その他の取違え
0
0
2
1
1
1
5
その他の治療・処置の実施に関する内容
23
60
77
56
41
12
269
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
0
0
0
指示遅延
0
0
0
0
0
0
0
対象患者指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
使用方法指示間違い
0
0
0
1
1
0
2
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
0
0
0
2
3
0
5
保守・点検不良
0
0
1
0
0
0
1
保守・点検忘れ
0
0
0
0
0
0
0
使用中の点検・管理ミス
0
0
2
2
0
0
4
破損
0
0
0
0
1
0
1
その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容
0
0
1
3
1
0
5
組み立て
0
0
1
1
0
0
2
設定条件間違い
0
0
0
0
2
0
2
設定忘れ
0
0
0
0
0
0
0
電源入れ忘れ
0
0
0
0
0
0
0
警報設定忘れ
0
0
0
0
0
0
0
警報設定範囲間違い
0
0
0
0
0
0
0
便宜上の警報解除後の再設定忘れ
0
0
0
0
0
0
0
消毒・清潔操作の誤り
0
0
1
0
0
0
1
使用前の点検・管理ミス
0
0
2
0
1
0
3
破損
0
0
0
0
0
0
0
その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容
0
0
0
1
2
0
3
医療機器等・医療材料の不適切使用
3
2
3
4
5
0
17
誤作動
0
2
0
1
1
0
4
故障
1
0
0
2
4
0
7
破損
1
0
3
2
4
0
10
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
3
4
3
12
20
1
43
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
0
0
0
指示遅延
0
0
0
0
0
0
0
対象患者指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
使用方法指示間違い
0
0
0
1
0
0
1
その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容
0
0
1
0
1
0
2
点検忘れ
0
0
0
0
0
0
0
点検不良
0
0
0
0
0
0
0
使用中の点検・管理ミス
0
1
3
6
2
0
12
破損
0
0
0
0
1
0
1
その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容
0
1
6
7
4
1
19
組み立て
0
0
0
0
0
0
0
設定条件間違い
0
0
0
0
0
0
0
設定忘れ
0
0
0
0
0
0
0
消毒・清潔操作の誤り
0
0
0
0
0
0
0
使用前の点検・管理ミス
1
0
0
0
0
0
1
その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容
0
0
1
0
0
0
1
点滴漏れ
0
0
4
3
5
2
14
自己抜去
1
3
5
8
82
0
99
自然抜去
1
2
3
6
23
2
37
接続はずれ
1
1
1
3
6
0
12
未接続
0
0
0
0
0
0
0
閉塞
3
2
1
0
2
0
8
切断・破損
0
0
2
3
13
1
19
接続間違い
0
0
1
2
2
0
5
三方活栓操作間違い
0
0
0
0
0
0
0
ルートクランプエラー
0
1
0
0
0
0
1
空気混入
0
0
0
0
0
0
0
誤作動
0
0
0
0
0
1
1
故障
0
0
0
0
0
0
0
ドレーン・チューブ類の不適切使用
0
0
0
4
1
0
5
その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容
4
2
19
20
10
2
57
検査に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
1
0
1
指示遅延
0
0
0
0
0
0
0
対象患者指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
指示検査の間違い
0
0
0
0
1
1
2
その他の検査の指示に関する内容
0
0
0
1
1
0
2
分析機器・器具管理
0
0
0
0
0
0
0
試薬管理
0
0
0
0
0
0
0
データ紛失
0
0
0
0
0
0
0
計算・入力・暗記
0
0
0
0
0
0
0
その他の検査の管理に関する内容
1
1
1
0
3
0
6
患者取違え
0
0
0
0
2
0
2
検体取違え
0
0
0
0
1
0
1
検体紛失
0
0
0
0
1
0
1
検査機器・器具の準備
0
0
0
0
0
0
0
検体破損
0
0
0
0
0
0
0
その他の検査の準備に関する内容
0
0
0
1
3
0
4
患者取違え
0
0
0
1
3
0
4
検体取違え
0
0
0
0
2
0
2
試薬の間違い
0
0
1
1
0
1
3
検体紛失
0
0
0
0
1
0
1
検査の手技・判定技術の間違い
0
4
1
5
1
0
11
検体採取時のミス
0
0
2
0
1
1
4
検体破損
0
0
0
0
0
0
0
検体のコンタミネーション
0
0
0
0
0
0
0
データ取違え
0
0
0
0
0
0
0
結果報告
0
0
1
3
0
1
5
その他の検査の実施に関する内容
5
8
25
13
14
1
66
療養上の世話に関する項目
計画忘れ又は指示出し忘れ
0
0
2
0
1
0
3
計画又は指示の遅延
0
1
1
1
2
0
5
計画又は指示の対象患者間違い
0
0
0
0
0
0
0
計画又は指示内容間違い
0
0
2
1
1
0
4
その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容
0
1
1
2
1
0
5
拘束・抑制
0
1
1
3
0
0
5
給食の内容の間違い
0
0
0
0
4
0
4
安静指示
0
1
4
1
2
0
8
禁食指示
0
0
0
0
0
0
0
外出・外泊許可
1
0
0
1
1
0
3
異物混入
0
0
0
0
0
0
0
転倒
9
52
239
202
137
25
664
転落
5
9
31
34
22
3
104
衝突
0
1
2
2
2
0
7
誤嚥
12
11
6
7
7
1
44
誤飲
0
0
0
0
3
1
4
誤配膳
0
0
0
0
2
0
2
遅延
1
0
0
0
1
0
2
実施忘れ
0
0
0
1
0
0
1
搬送先間違い
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
0
0
2
0
2
延食忘れ
0
0
0
0
0
0
0
中止の忘れ
0
0
0
0
0
0
0
自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ
0
0
1
0
0
0
1
自己管理薬注入忘れ
0
0
0
0
0
0
0
自己管理薬取違え摂取
0
0
0
0
0
0
0
不必要行為の実施
2
0
1
2
0
0
5
その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容
21
16
88
98
48
10
281
その他
40
49
60
59
47
11
266
合計
165
285
748
731
770
100
2,799
※事故の発生及び事故の過失の有無と「事故の程度」とは必ずしも因果関係が認められるものではない。
※「不明」には、報告期日(2週間以内)までに患者の転帰が確定しないもの、特に報告を求める事例で患者に影響がなかった事例も含まれる。