医療事故情報収集・分析・提供事業 2011年1月－12月（平成23年年報分） 報告義務対象医療機関からの報告（発生月に基づいた集計） YA-71-B　発生要因×事故の概要 発生要因×事故の概要 薬剤 輸血 治療・処置 医療機器等 ドレーン・チューブ 検査 療養上の世話 その他 合計 当事者の行動に関わる要因 確認を怠った 132   3   166   44   68   39   183   48   683   観察を怠った 18   0   69   11   70   14   392   50   624   報告が遅れた（怠った） 1   0   9   0   6   6   21   4   47   記録などに不備があった 7   0   11   4   1   2   18   5   48   連携ができていなかった 40   1   56   13   22   17   120   30   299   患者への説明が不十分であった（怠った） 14   0   30   1   4   5   208   35   297   判断を誤った 37   1   136   9   75   27   300   39   624   ヒューマンファクター 知識が不足していた 49   0   38   20   32   7   102   27   275   技術・手技が未熟だった 12   0   107   14   39   8   89   15   284   勤務状況が繁忙だった 29   1   39   5   17   6   91   20   208   通常とは異なる身体的条件下にあった 3   1   12   1   1   0   13   4   35   通常とは異なる心理的条件下にあった 6   0   18   3   3   4   9   5   48   その他 10   0   35   6   14   9   63   27   164   環境・設備機器 コンピュータシステム 17   2   5   1   0   8   2   6   41   医薬品 44   0   5   1   1   1   6   4   62   医療機器 1   0   23   64   14   2   8   14   126   施設・設備 0   1   7   3   3   1   58   18   91   諸物品 2   0   15   7   17   0   20   8   69   患者側 7   0   49   3   17   8   365   47   496   その他 3   0   20   9   6   2   46   19   105   その他 教育・訓練 54   2   58   27   65   17   194   32   449   仕組み 11   0   23   4   5   11   17   8   79   ルールの不備 34   1   39   10   11   5   46   13   159   その他 12   0   125   22   19   28   75   86   367   合計 543   13   1,095   282   510   227   2,446   564   5,680   ※「発生要因」は複数回答が可能である。