医療事故情報収集・分析・提供事業
2011年1月－12月（平成23年年報分）
報告義務対象医療機関からの報告（発生月に基づいた集計）
YA-65-B 事故の内容×事故の程度
事故の内容×事故の程度
死亡
障害残存の可能性がある（高い）
障害残存の可能性がある（低い）
障害残存の可能性なし
障害なし
不明
合計
薬剤に関する項目
処方忘れ
0
0
1
0
1
0
2
処方遅延
0
0
0
0
0
0
0
処方量間違い
1
0
1
3
3
1
9
重複処方
0
0
0
0
0
0
0
禁忌薬剤の処方
0
0
1
5
1
0
7
対象患者処方間違い
0
0
0
1
0
0
1
処方薬剤間違い
0
1
0
1
1
0
3
処方単位間違い
0
0
0
0
0
0
0
投与方法処方間違い
0
0
0
0
1
0
1
その他の処方に関する内容
0
0
3
2
4
1
10
調剤忘れ
0
0
0
0
0
0
0
処方箋・注射箋鑑査間違い
0
0
0
0
0
0
0
秤量間違い調剤
0
0
0
0
1
1
2
数量間違い
0
0
0
0
0
0
0
分包間違い
0
0
0
0
0
0
0
規格間違い調剤
0
0
0
1
1
0
2
単位間違い調剤
0
0
0
0
1
0
1
薬剤取り違え調剤
0
0
0
0
0
0
0
説明文書の取り違え
0
0
0
0
0
0
0
交付患者間違い
0
0
0
0
0
0
0
薬剤・製剤の取り違え交付
0
0
1
0
0
0
1
期限切れ製剤の交付
0
0
0
0
0
0
0
その他の調剤に関する内容
0
0
0
0
0
0
0
薬袋・ボトルの記載間違い
0
0
0
0
0
0
0
異物混入
0
0
0
0
0
0
0
細菌汚染
0
0
0
0
0
0
0
期限切れ製剤
0
0
0
0
1
0
1
その他の製剤管理に関する内容
0
0
0
1
1
0
2
過剰与薬準備
0
0
0
2
0
0
2
過少与薬準備
0
0
0
0
0
0
0
与薬時間・日付間違い
0
0
0
0
1
0
1
重複与薬
0
0
0
0
0
0
0
禁忌薬剤の与薬
0
0
0
0
0
0
0
投与速度速すぎ
0
0
0
0
0
0
0
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
0
0
0
0
0
薬剤間違い
0
0
0
0
1
0
1
単位間違い
0
0
0
1
0
0
1
投与方法間違い
0
0
0
0
0
0
0
無投薬
0
0
0
0
0
0
0
混合間違い
0
0
0
0
1
0
1
その他の与薬準備に関する内容
0
0
0
0
0
0
0
過剰投与
1
2
9
7
15
0
34
過少投与
0
0
0
0
2
0
2
投与時間・日付間違い
0
0
0
0
0
0
0
重複投与
0
0
0
1
3
0
4
禁忌薬剤の投与
1
0
0
2
2
0
5
投与速度速すぎ
1
0
0
0
4
2
7
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
2
6
0
1
9
薬剤間違い
0
0
1
2
4
0
7
単位間違い
0
0
0
0
0
0
0
投与方法間違い
0
0
1
2
3
2
8
無投薬
0
0
0
1
5
1
7
その他の与薬に関する内容
2
3
9
7
15
1
37
輸血に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
0
0
0
指示遅延
0
0
0
0
0
0
0
指示量間違い
0
0
0
0
0
0
0
重複指示
0
0
0
0
0
0
0
禁忌薬剤の指示
0
0
0
0
0
0
0
対象患者指示間違い
0
0
0
0
1
0
1
指示薬剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
指示単位間違い
0
0
0
0
0
0
0
投与方法指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示出しに関する内容
0
0
0
0
0
0
0
未実施
0
0
0
0
0
0
0
検体取り違え
0
0
0
0
0
0
0
判定間違い
0
0
0
0
0
0
0
結果記入・入力間違い
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血検査に関する内容
0
0
0
0
0
0
0
未実施
0
0
0
0
0
0
0
過剰照射
0
0
0
0
0
0
0
過少照射
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
0
0
0
0
0
製剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
その他の放射線照射に関する内容
0
0
0
0
0
0
0
薬袋・ボトルの記載間違い
0
0
0
0
0
0
0
異物混入
0
0
0
0
0
0
0
細菌汚染
0
0
0
0
0
0
0
期限切れ製剤
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血管理に関する内容
0
0
0
0
0
0
0
過剰与薬準備
0
0
0
0
0
0
0
過少与薬準備
0
0
0
0
0
0
0
与薬時間・日付間違い
0
0
0
0
0
0
0
重複与薬
0
0
0
0
0
0
0
禁忌薬剤の与薬
0
0
0
0
0
0
0
投与速度速すぎ
0
0
0
0
0
0
0
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
0
0
0
0
0
薬剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
単位間違い
0
0
0
0
0
0
0
投与方法間違い
0
0
0
0
0
0
0
無投薬
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血準備に関する内容
0
0
0
0
0
0
0
過剰投与
0
0
0
0
0
0
0
過少投与
0
0
0
0
0
0
0
投与時間・日付間違い
0
0
0
0
0
0
0
重複投与
0
0
0
0
0
0
0
禁忌薬剤の投与
0
0
0
0
0
0
0
投与速度速すぎ
0
0
0
0
0
0
0
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
0
0
1
0
1
薬剤間違い
0
0
0
0
1
0
1
単位間違い
0
0
0
0
0
0
0
投与方法間違い
0
0
0
0
0
0
0
無投薬
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血実施に関する内容
0
0
0
0
0
0
0
治療・処置に関する項目
指示出し忘れ
0
0
2
0
0
0
2
指示遅延
0
0
1
0
0
0
1
対象患者指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
治療・処置指示間違い
0
1
0
0
0
0
1
日程間違い
0
0
0
0
0
0
0
時間間違い
0
0
0
0
0
0
0
その他の治療・処置の指示に関する内容
0
2
2
1
0
0
5
治療・処置の管理
7
9
7
5
11
0
39
その他の治療・処置の管理に関する内容
4
5
4
2
4
0
19
医療材料取り違え
0
0
1
2
1
0
4
患者体位の誤り
0
0
0
0
0
0
0
消毒・清潔操作の誤り
0
0
0
0
0
0
0
その他の治療・処置の準備に関する内容
0
0
3
1
0
0
4
患者間違い
0
0
1
0
1
0
2
部位取違え
0
1
11
10
4
3
29
方法（手技）の誤り
6
9
34
22
16
1
88
未実施・忘れ
0
1
2
0
3
0
6
中止・延期
0
0
1
1
0
0
2
日程・時間の誤り
0
0
0
0
0
0
0
順番の誤り
0
0
0
0
0
0
0
不必要行為の実施
0
1
1
3
1
0
6
誤嚥
1
1
1
1
0
0
4
誤飲
1
0
0
0
1
0
2
異物の体内残存
0
1
8
16
14
1
40
診察・治療・処置等その他の取違え
0
0
2
1
1
1
5
その他の治療・処置の実施に関する内容
23
54
59
44
30
10
220
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
1
0
0
1
指示遅延
0
0
0
0
0
0
0
対象患者指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
使用方法指示間違い
0
0
0
1
1
0
2
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
0
0
0
2
3
0
5
保守・点検不良
0
0
0
0
0
0
0
保守・点検忘れ
0
0
0
0
0
0
0
使用中の点検・管理ミス
0
0
2
1
0
0
3
破損
0
0
0
0
0
0
0
その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容
0
0
1
3
1
0
5
組み立て
0
0
1
1
0
0
2
設定条件間違い
0
0
0
0
1
0
1
設定忘れ
0
0
0
0
0
0
0
電源入れ忘れ
0
0
0
0
0
0
0
警報設定忘れ
0
0
0
0
0
0
0
警報設定範囲間違い
0
0
0
0
0
0
0
便宜上の警報解除後の再設定忘れ
0
0
0
0
0
0
0
消毒・清潔操作の誤り
0
0
1
0
0
0
1
使用前の点検・管理ミス
1
0
0
0
1
0
2
破損
0
0
0
0
0
0
0
その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容
0
0
0
1
1
0
2
医療機器等・医療材料の不適切使用
1
1
4
3
4
0
13
誤作動
0
2
0
0
0
0
2
故障
0
0
0
2
2
0
4
破損
1
0
3
5
4
0
13
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
2
5
4
11
15
0
37
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
0
0
0
指示遅延
0
0
0
0
0
0
0
対象患者指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
使用方法指示間違い
0
0
0
1
0
0
1
その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容
0
0
1
0
1
0
2
点検忘れ
0
0
0
0
0
0
0
点検不良
0
0
0
0
0
0
0
使用中の点検・管理ミス
0
0
3
6
1
0
10
破損
0
0
0
0
0
0
0
その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容
0
0
5
6
2
0
13
組み立て
0
0
0
0
0
0
0
設定条件間違い
0
0
0
0
0
0
0
設定忘れ
0
0
0
0
0
0
0
消毒・清潔操作の誤り
0
0
0
0
0
0
0
使用前の点検・管理ミス
1
0
0
0
0
0
1
その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容
0
0
1
0
0
0
1
点滴漏れ
0
1
2
4
3
1
11
自己抜去
2
1
4
10
26
0
43
自然抜去
1
1
3
3
15
2
25
接続はずれ
1
1
0
2
2
0
6
未接続
0
0
0
0
0
0
0
閉塞
2
1
0
0
1
0
4
切断・破損
0
0
2
4
7
0
13
接続間違い
0
0
2
2
2
0
6
三方活栓操作間違い
0
0
0
0
0
0
0
ルートクランプエラー
0
1
0
0
0
0
1
空気混入
0
0
0
0
0
0
0
誤作動
0
0
0
0
0
1
1
故障
0
0
0
0
0
0
0
ドレーン・チューブ類の不適切使用
0
0
0
4
1
0
5
その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容
0
2
14
20
8
1
45
検査に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
1
0
1
指示遅延
0
0
0
0
0
0
0
対象患者指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
指示検査の間違い
0
0
0
0
1
1
2
その他の検査の指示に関する内容
0
0
0
0
0
0
0
分析機器・器具管理
0
0
0
0
0
0
0
試薬管理
0
0
0
0
0
0
0
データ紛失
0
1
0
0
0
0
1
計算・入力・暗記
0
0
0
0
0
0
0
その他の検査の管理に関する内容
1
4
0
0
1
0
6
患者取違え
0
0
0
0
0
0
0
検体取違え
0
0
0
0
2
0
2
検体紛失
0
0
0
0
1
0
1
検査機器・器具の準備
0
0
0
0
0
0
0
検体破損
0
0
0
0
0
0
0
その他の検査の準備に関する内容
0
0
1
2
0
0
3
患者取違え
0
0
0
0
3
0
3
検体取違え
0
0
0
0
2
0
2
試薬の間違い
0
0
0
1
0
0
1
検体紛失
0
0
0
0
1
0
1
検査の手技・判定技術の間違い
0
4
1
2
1
0
8
検体採取時のミス
0
0
2
0
1
0
3
検体破損
0
0
0
0
0
0
0
検体のコンタミネーション
0
0
0
0
0
0
0
データ取違え
0
0
0
0
0
0
0
結果報告
0
1
1
2
0
0
4
その他の検査の実施に関する内容
6
8
22
9
11
1
57
療養上の世話に関する項目
計画忘れ又は指示出し忘れ
0
0
2
0
0
0
2
計画又は指示の遅延
0
1
1
0
1
0
3
計画又は指示の対象患者間違い
0
0
0
0
1
0
1
計画又は指示内容間違い
1
0
1
1
0
0
3
その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容
0
1
0
2
0
0
3
拘束・抑制
0
1
1
3
1
0
6
給食の内容の間違い
0
0
0
1
2
0
3
安静指示
0
1
4
1
1
0
7
禁食指示
0
0
0
0
0
0
0
外出・外泊許可
1
0
0
0
1
0
2
異物混入
0
0
0
0
0
0
0
転倒
9
45
198
159
97
18
526
転落
3
5
26
29
11
2
76
衝突
0
1
2
1
1
0
5
誤嚥
12
11
5
5
7
1
41
誤飲
0
0
0
0
3
1
4
誤配膳
0
0
0
0
1
0
1
遅延
0
0
0
0
1
0
1
実施忘れ
0
0
0
1
0
0
1
搬送先間違い
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
0
0
1
0
1
延食忘れ
0
0
0
0
0
0
0
中止の忘れ
0
0
0
0
0
0
0
自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ
0
0
1
0
0
0
1
自己管理薬注入忘れ
0
0
0
0
0
0
0
自己管理薬取違え摂取
0
0
0
0
0
0
0
不必要行為の実施
0
0
2
2
0
0
4
その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容
19
14
87
93
36
10
259
その他
31
53
60
46
25
8
223
合計
143
258
639
607
479
73
2,199
※事故の発生及び事故の過失の有無と「事故の程度」とは必ずしも因果関係が認められるものではない。
※「不明」には、報告期日（２週間以内）までに患者の転帰が確定しないもの、特に報告を求める事例で患者に影響がなかった事例も含まれる。