医療事故情報収集・分析・提供事業
2011年1月－12月（平成23年年報分）
報告義務対象医療機関からの報告（発生月に基づいた集計）
YA-64-B 発生場面×事故の程度
発生場面×事故の程度
死亡
障害残存の可能性がある（高い）
障害残存の可能性がある（低い）
障害残存の可能性なし
障害なし
不明
合計
薬剤に関する項目
手書きによる処方箋の作成
0
0
0
0
2
0
2
オーダリングによる処方箋の作成
0
1
3
6
3
1
14
口頭による処方指示
0
0
1
0
0
0
1
手書きによる処方の変更
0
0
0
0
1
0
1
オーダリングによる処方の変更
1
0
1
1
0
1
4
口頭による処方の変更
0
0
0
0
1
0
1
その他の処方に関する場面
0
0
1
3
1
0
5
内服薬調剤
0
0
1
2
1
0
4
注射薬調剤
0
0
0
2
2
0
4
血液製剤調剤
0
0
0
0
0
0
0
外用薬調剤
0
0
1
0
1
0
2
その他の調剤に関する場面
0
0
0
0
1
1
2
内服薬製剤管理
0
0
1
0
0
0
1
注射薬製剤管理
0
0
0
0
1
0
1
血液製剤管理
0
0
0
0
0
0
0
外用薬製剤管理
0
0
0
0
0
0
0
その他の製剤管理に関する場面
0
0
0
1
1
0
2
与薬準備
0
0
0
0
2
0
2
皮下・筋肉注射
0
0
0
3
4
1
8
静脈注射
1
1
3
8
5
2
20
動脈注射
0
0
0
1
0
1
2
末梢静脈点滴
0
2
5
5
17
1
30
中心静脈注射
1
0
2
2
2
1
8
内服
3
0
7
9
19
0
38
外用
0
0
0
0
0
0
0
坐剤
0
0
0
0
0
0
0
吸入
0
0
0
0
0
0
0
点鼻・点耳・点眼
0
0
0
0
2
0
2
その他与薬に関する場面
0
2
3
2
6
1
14
輸血に関する項目
手書きによる処方箋の作成
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる処方箋の作成
0
0
0
0
1
0
1
口頭による処方指示
0
0
0
0
0
0
0
手書きによる処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の処方に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
準備
0
0
0
0
0
0
0
実施
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血検査に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
準備
0
0
0
0
0
0
0
実施
0
0
0
0
0
0
0
その他の放射線照射に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
製剤の交付
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血準備に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
実施
0
0
0
0
2
0
2
その他の輸血実施に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
治療・処置に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の作成
0
1
1
0
0
0
2
口頭による指示
0
0
3
1
1
0
5
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
8
17
9
0
0
34
管理
11
9
10
5
11
0
46
その他の管理に関する場面
3
2
0
2
1
0
8
準備
0
0
1
1
1
0
3
その他の準備に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
実施
27
60
106
84
66
16
359
その他の治療・処置に関する場面
1
5
2
7
7
0
22
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
1
0
0
1
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
1
0
0
1
口頭による指示
0
0
0
1
2
0
3
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
1
1
4
0
0
6
管理
0
0
3
3
2
0
8
準備
1
0
1
1
1
0
4
使用中
4
7
11
20
28
0
70
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の作成
0
0
1
1
1
0
3
口頭による指示
0
0
0
2
0
0
2
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
2
4
1
1
0
8
管理
3
0
9
14
8
1
35
準備
0
0
1
0
0
0
1
使用中
4
6
22
44
59
4
139
検査に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
1
0
1
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
1
0
1
口頭による指示
0
0
0
0
0
0
0
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
0
9
5
0
0
14
管理
1
5
0
0
3
0
9
準備
0
0
2
2
2
0
6
実施中
6
13
16
9
18
2
64
療養上の世話に関する項目
手書きによる計画又は指示の作成
0
3
1
1
1
0
6
オーダリングによる計画又は指示の作成
0
0
1
2
1
0
4
口頭による計画又は指示
1
0
0
2
0
0
3
手書きによる計画又は指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる計画又は指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による計画又は指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の計画又は指示に関する場面
0
2
12
6
2
1
23
管理
28
39
154
125
84
11
441
準備
0
1
5
4
1
0
11
実施中
16
35
157
158
76
20
462
その他
31
53
60
46
25
8
223
合計
143
258
639
607
479
73
2,199
※事故の発生及び事故の過失の有無と「事故の程度」とは必ずしも因果関係が認められるものではない。
※「不明」には、報告期日（２週間以内）までに患者の転帰が確定しないもの、特に報告を求める事例で患者に影響がなかった事例も含まれる。