医療事故情報収集・分析・提供事業 2011年1月－12月（平成23年年報分） 報告義務対象医療機関からの報告（報告月に基づいた集計） YA-71-A　発生要因×事故の概要 発生要因×事故の概要 薬剤 輸血 治療・処置 医療機器等 ドレーン・チューブ 検査 療養上の世話 その他 合計 当事者の行動に関わる要因 確認を怠った 167   6   172   46   88   43   205   58   785   観察を怠った 28   0   64   13   111   11   444   60   731   報告が遅れた（怠った） 1   0   10   1   5   4   25   4   50   記録などに不備があった 11   0   12   3   1   4   22   6   59   連携ができていなかった 45   4   59   15   23   21   118   34   319   患者への説明が不十分であった（怠った） 21   0   38   2   13   7   242   36   359   判断を誤った 42   1   135   9   113   29   314   41   684   ヒューマンファクター 知識が不足していた 65   0   42   20   35   13   113   30   318   技術・手技が未熟だった 13   0   104   16   44   10   93   16   296   勤務状況が繁忙だった 33   2   32   6   19   7   92   18   209   通常とは異なる身体的条件下にあった 4   1   10   1   0   0   18   4   38   通常とは異なる心理的条件下にあった 5   1   21   3   3   5   10   6   54   その他 11   0   46   7   14   11   64   30   183   環境・設備機器 コンピュータシステム 25   2   6   2   0   7   2   8   52   医薬品 43   0   7   1   0   2   7   4   64   医療機器 4   0   24   66   16   2   10   14   136   施設・設備 1   1   7   3   3   1   68   18   102   諸物品 1   0   19   4   17   2   21   7   71   患者側 8   0   48   2   22   9   381   51   521   その他 2   0   20   10   7   5   47   20   111   その他 教育・訓練 73   2   63   27   80   21   213   33   512   仕組み 12   0   18   5   5   12   14   9   75   ルールの不備 37   1   37   7   16   9   53   15   175   その他 24   1   141   23   23   25   82   77   396   合計 676   22   1,135   292   658   260   2,658   599   6,300   ※「発生要因」は複数回答が可能である。