医療事故情報収集・分析・提供事業
2011年1月－12月（平成23年年報分）
報告義務対象医療機関からの報告（報告月に基づいた集計）
YA-64-A 発生場面×事故の程度
発生場面×事故の程度
死亡
障害残存の可能性がある（高い）
障害残存の可能性がある（低い）
障害残存の可能性なし
障害なし
不明
合計
薬剤に関する項目
手書きによる処方箋の作成
0
0
0
0
1
0
1
オーダリングによる処方箋の作成
0
1
6
4
3
1
15
口頭による処方指示
0
0
1
0
0
0
1
手書きによる処方の変更
0
0
0
0
1
0
1
オーダリングによる処方の変更
1
0
1
2
1
1
6
口頭による処方の変更
0
0
0
0
1
0
1
その他の処方に関する場面
0
0
1
3
1
0
5
内服薬調剤
0
0
1
2
1
0
4
注射薬調剤
1
0
0
0
2
0
3
血液製剤調剤
0
0
0
0
0
0
0
外用薬調剤
0
0
1
0
0
0
1
その他の調剤に関する場面
0
0
0
1
1
1
3
内服薬製剤管理
0
0
0
0
0
0
0
注射薬製剤管理
0
0
0
0
1
0
1
血液製剤管理
0
0
0
0
0
0
0
外用薬製剤管理
0
0
0
0
0
0
0
その他の製剤管理に関する場面
0
0
0
1
1
0
2
与薬準備
0
0
0
0
3
1
4
皮下・筋肉注射
0
0
0
1
9
1
11
静脈注射
1
2
4
10
12
2
31
動脈注射
0
0
0
1
0
1
2
末梢静脈点滴
0
3
4
7
39
1
54
中心静脈注射
1
0
2
3
3
2
11
内服
2
0
9
8
33
0
52
外用
0
0
0
0
0
0
0
坐剤
0
0
0
0
0
0
0
吸入
0
0
0
0
1
0
1
点鼻・点耳・点眼
0
0
0
0
2
0
2
その他与薬に関する場面
0
2
4
3
5
1
15
輸血に関する項目
手書きによる処方箋の作成
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる処方箋の作成
0
0
0
0
1
0
1
口頭による処方指示
0
0
0
0
0
0
0
手書きによる処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の処方に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
準備
0
0
0
0
0
0
0
実施
0
0
0
0
2
0
2
その他の輸血検査に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
準備
0
0
0
0
0
0
0
実施
0
0
0
0
0
0
0
その他の放射線照射に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
製剤の交付
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血準備に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
実施
0
0
0
1
2
0
3
その他の輸血実施に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
治療・処置に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の作成
0
1
1
0
0
0
2
口頭による指示
0
0
3
1
1
0
5
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
7
18
8
0
0
33
管理
10
10
11
7
10
0
48
その他の管理に関する場面
4
2
0
2
1
0
9
準備
0
0
1
1
1
0
3
その他の準備に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
実施
23
63
114
96
71
16
383
その他の治療・処置に関する場面
1
5
1
10
8
1
26
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
1
0
0
1
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示
0
0
0
1
2
0
3
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
1
1
4
0
0
6
管理
0
0
4
2
3
0
9
準備
0
0
1
1
3
0
5
使用中
5
6
9
18
31
1
70
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の作成
0
0
1
1
1
0
3
口頭による指示
0
0
0
2
0
0
2
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
2
5
2
1
0
10
管理
3
1
10
14
12
2
42
準備
1
0
1
0
0
0
2
使用中
5
6
28
43
122
6
210
検査に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
1
0
1
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
1
0
1
口頭による指示
0
0
0
1
0
0
1
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
0
10
5
0
0
15
管理
1
1
1
1
4
0
8
準備
0
0
1
1
4
0
6
実施中
5
12
17
15
17
5
71
療養上の世話に関する項目
手書きによる計画又は指示の作成
0
3
1
1
1
0
6
オーダリングによる計画又は指示の作成
0
0
2
3
1
0
6
口頭による計画又は指示
0
0
0
2
0
0
2
手書きによる計画又は指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる計画又は指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による計画又は指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の計画又は指示に関する場面
0
2
13
7
1
0
23
管理
30
44
168
135
121
13
511
準備
0
1
5
4
1
0
11
実施中
14
37
155
170
88
23
487
その他
32
44
58
51
37
7
229
合計
140
256
674
657
670
86
2,483
※事故の発生及び事故の過失の有無と「事故の程度」とは必ずしも因果関係が認められるものではない。
※「不明」には、報告期日（２週間以内）までに患者の転帰が確定しないもの、特に報告を求める事例で患者に影響がなかった事例も含まれる。