ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2010年1月－12月（平成22年年報分） 事例情報の報告 YH-67　発生要因×事例の概要 発生要因×事例の概要 薬剤 輸血 治療・処置 医療機器等 ドレーン・チューブ 検査 療養上の世話 その他 合計 当事者の行動に関わる要因 確認を怠った 9,269   161   641   606   1,353   1,431   1,544   1,227   16,232   観察を怠った 1,171   22   186   154   1,891   111   1,982   322   5,839   報告が遅れた（怠った） 300   11   43   19   47   71   61   128   680   記録などに不備があった 450   6   33   16   11   80   33   88   717   連携ができていなかった 1,851   57   166   104   443   351   449   508   3,929   患者への説明が不十分であった（怠った） 645   4   34   13   503   82   1,346   265   2,892   判断を誤った 1,252   41   176   76   1,108   205   1,313   347   4,518   ヒューマンファクター 知識が不足していた 1,044   37   93   147   162   185   192   142   2,002   技術・手技が未熟だった 564   16   118   79   270   104   177   102   1,430   勤務状況が繁忙だった 2,316   45   124   114   743   329   788   555   5,014   通常とは異なる身体的条件下にあった 148   2   18   8   48   17   44   44   329   通常とは異なる心理的条件下にあった 974   21   56   55   192   131   162   271   1,862   その他 1,072   29   103   91   333   213   387   294   2,522   環境・設備機器 コンピュータシステム 445   13   26   15   25   118   41   172   855   医薬品 897   3   10   6   14   6   26   23   985   医療機器 119   3   52   223   65   49   22   41   574   施設・設備 84   1   13   22   65   15   176   48   424   諸物品 57   4   29   30   80   24   119   38   381   患者側 383   2   24   6   334   19   889   45   1,702   その他 234   10   19   23   53   54   120   118   631   その他 教育・訓練 1,021   27   75   92   204   122   376   194   2,111   仕組み 291   5   16   20   15   49   25   26   447   ルールの不備 369   7   25   54   47   72   60   60   694   その他 720   27   111   61   266   166   340   436   2,127   合計 25,676   554   2,191   2,034   8,272   4,004   10,672   5,494   58,897   ※「発生要因」は複数回答が可能である。 年報の詳細はこちら 2010年1月－3月（第21回報告書分） 2010年4月－6月（第22回報告書分） 2010年7月－9月（第23回報告書分） 2010年10月－12月（第24回報告書分）