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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2010年1月-12月(平成22年年報分) 事例情報の報告
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発生要因
| 件数
| %
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当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 16,232
| 27.6
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観察を怠った
| 5,839
| 9.9
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報告が遅れた(怠った)
| 680
| 1.2
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記録などに不備があった
| 717
| 1.2
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連携ができていなかった
| 3,929
| 6.7
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患者への説明が不十分であった(怠った)
| 2,892
| 4.9
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判断を誤った
| 4,518
| 7.7
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ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 2,002
| 3.4
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技術・手技が未熟だった
| 1,430
| 2.4
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勤務状況が繁忙だった
| 5,014
| 8.5
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通常とは異なる身体的条件下にあった
| 329
| 0.6
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通常とは異なる心理的条件下にあった
| 1,862
| 3.2
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その他
| 2,522
| 4.3
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環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 855
| 1.5
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医薬品
| 985
| 1.7
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医療機器
| 574
| 1.0
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施設・設備
| 424
| 0.7
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諸物品
| 381
| 0.6
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患者側
| 1,702
| 2.9
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その他
| 631
| 1.1
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その他 | 教育・訓練
| 2,111
| 3.6
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仕組み
| 447
| 0.8
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ルールの不備
| 694
| 1.2
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その他
| 2,127
| 3.6
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合計
| 58,897
| 100.0
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