医療事故情報収集・分析・提供事業 2010年1月－12月（平成22年年報分） 参加登録医療機関からの報告（報告月に基づいた集計） YA-64-C　発生場面×事故の程度 発生場面×事故の程度 死亡 障害残存の可能性がある（高い） 障害残存の可能性がある（低い） 障害残存の可能性なし 障害なし 不明 合計 薬剤に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   1   1   0   3   1   6   オーダリングによる処方箋の作成 0   2   4   6   7   1   20   口頭による処方指示 1   0   0   0   4   0   5   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方の変更 0   0   1   0   1   0   2   口頭による処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   その他の処方に関する場面 1   3   2   0   5   0   11   内服薬調剤 0   0   0   2   6   0   8   注射薬調剤 0   0   1   0   0   0   1   血液製剤調剤 0   0   0   0   0   0   0   外用薬調剤 0   0   0   0   0   0   0   その他の調剤に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   内服薬製剤管理 0   0   0   0   0   0   0   注射薬製剤管理 0   0   0   0   1   0   1   血液製剤管理 0   0   0   0   0   0   0   外用薬製剤管理 0   0   0   0   0   0   0   その他の製剤管理に関する場面 0   0   0   1   3   0   4   与薬準備 0   0   1   1   28   1   31   皮下・筋肉注射 0   0   2   4   20   1   27   静脈注射 2   3   4   14   19   1   43   動脈注射 0   0   0   1   2   0   3   末梢静脈点滴 1   1   3   5   29   1   40   中心静脈注射 0   0   0   0   7   1   8   内服 0   1   3   9   29   0   42   外用 0   0   0   0   1   0   1   坐剤 0   0   0   0   1   0   1   吸入 0   0   0   1   0   0   1   点鼻・点耳・点眼 0   0   0   1   2   0   3   その他与薬に関する場面 1   0   1   2   4   0   8   輸血に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方箋の作成 0   0   0   0   0   0   0   口頭による処方指示 0   0   0   0   0   0   0   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   口頭による処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   その他の処方に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   準備 0   0   0   0   0   0   0   実施 0   0   0   0   1   0   1   その他の輸血検査に関する場面 0   0   0   0   1   0   1   準備 0   0   0   0   0   0   0   実施 0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   製剤の交付 0   0   0   1   0   0   1   その他の輸血準備に関する場面 0   0   0   0   2   1   3   実施 0   0   0   4   4   1   9   その他の輸血実施に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   治療・処置に関する項目 手書きによる指示の作成 1   0   1   0   1   0   3   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   3   0   3   口頭による指示 0   2   1   0   2   0   5   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   5   15   15   0   0   35   管理 7   6   9   7   14   3   46   その他の管理に関する場面 5   1   1   6   0   0   13   準備 1   0   2   0   0   0   3   その他の準備に関する場面 0   0   0   1   1   0   2   実施 46   79   103   117   78   18   441   その他の治療・処置に関する場面 3   4   10   7   4   4   32   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示 1   0   0   0   0   0   1   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   0   0   3   0   0   3   管理 0   1   3   1   1   1   7   準備 1   1   2   2   1   0   7   使用中 1   7   12   10   20   2   52   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   1   0   0   0   1   オーダリングによる指示の作成 1   0   0   0   0   0   1   口頭による指示 0   0   0   1   0   0   1   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   1   1   0   1   0   3   管理 3   1   12   17   15   2   50   準備 0   0   0   0   0   0   0   使用中 6   8   21   48   74   5   162   検査に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   2   0   2   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   1   0   1   口頭による指示 0   0   0   0   1   0   1   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   1   1   3   1   0   6   管理 0   1   1   2   2   0   6   準備 0   1   1   2   9   1   14   実施中 4   7   12   19   29   4   75   療養上の世話に関する項目 手書きによる計画又は指示の作成 1   1   11   9   4   0   26   オーダリングによる計画又は指示の作成 0   0   2   3   1   0   6   口頭による計画又は指示 1   0   3   2   0   0   6   手書きによる計画又は指示の変更 1   0   0   2   2   0   5   オーダリングによる計画又は指示の変更 0   0   1   2   1   0   4   口頭による計画又は指示の変更 0   0   2   0   0   0   2   その他の計画又は指示に関する場面 2   2   10   8   1   0   23   管理 36   58   175   148   190   12   619   準備 1   2   9   7   3   0   22   実施中 19   34   146   128   70   12   409   その他 80   37   77   62   55   13   324   合計 227   271   668   684   767   86   2,703   ※事故の発生及び事故の過失の有無と「事故の程度」とは必ずしも因果関係が認められるものではない。 ※「不明」には、報告期日（２週間以内）までに患者の転帰が確定しないもの、特に報告を求める事例で患者に影響がなかった事例も含まれる。