医療事故情報収集・分析・提供事業 2010年1月－12月（平成22年年報分） 報告義務対象医療機関からの報告（発生月に基づいた集計） YA-71-B　発生要因×事故の概要 発生要因×事故の概要 薬剤 輸血 治療・処置 医療機器等 ドレーン・チューブ 検査 療養上の世話 その他 合計 当事者の行動に関わる要因 確認を怠った 131   8   181   35   80   38   158   59   690   観察を怠った 28   0   66   9   99   16   393   71   682   報告が遅れた（怠った） 5   0   11   1   3   6   27   7   60   記録などに不備があった 8   0   9   0   3   2   19   4   45   連携ができていなかった 39   4   58   7   17   11   113   39   288   患者への説明が不十分であった（怠った） 13   0   33   1   13   5   226   25   316   判断を誤った 26   0   124   8   82   19   267   55   581   ヒューマンファクター 知識が不足していた 52   0   39   13   37   13   121   28   303   技術・手技が未熟だった 10   0   105   15   33   12   80   23   278   勤務状況が繁忙だった 37   2   26   4   17   12   77   20   195   通常とは異なる身体的条件下にあった 3   0   10   1   4   0   28   6   52   通常とは異なる心理的条件下にあった 11   1   8   2   1   5   14   10   52   その他 10   1   59   3   9   14   59   42   197   環境・設備機器 コンピュータシステム 23   2   4   1   0   3   3   11   47   医薬品 37   0   8   0   2   3   6   3   59   医療機器 2   0   27   31   16   6   5   5   92   施設・設備 3   1   2   3   2   3   92   17   123   諸物品 2   0   14   1   8   3   24   4   56   患者側 10   1   46   2   19   7   339   61   485   その他 3   0   18   3   7   4   37   18   90   その他 教育・訓練 53   1   74   18   46   20   204   42   458   仕組み 12   1   18   5   1   8   12   2   59   ルールの不備 29   1   29   4   24   12   60   22   181   その他 18   4   152   7   14   23   81   95   394   合計 565   27   1,121   174   537   245   2,445   669   5,783   ※「発生要因」は複数回答が可能である。