医療事故情報収集・分析・提供事業
2010年1月－12月（平成22年年報分）
報告義務対象医療機関からの報告（発生月に基づいた集計）
YA-64-B 発生場面×事故の程度
発生場面×事故の程度
死亡
障害残存の可能性がある（高い）
障害残存の可能性がある（低い）
障害残存の可能性なし
障害なし
不明
合計
薬剤に関する項目
手書きによる処方箋の作成
0
1
1
0
3
0
5
オーダリングによる処方箋の作成
0
2
6
4
3
2
17
口頭による処方指示
0
0
0
0
3
0
3
手書きによる処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる処方の変更
0
0
1
1
2
0
4
口頭による処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の処方に関する場面
0
1
2
0
4
0
7
内服薬調剤
0
0
0
1
4
0
5
注射薬調剤
1
0
1
0
0
0
2
血液製剤調剤
0
0
0
0
0
0
0
外用薬調剤
0
0
0
0
0
0
0
その他の調剤に関する場面
0
0
0
1
0
0
1
内服薬製剤管理
0
0
0
0
0
0
0
注射薬製剤管理
0
0
0
0
1
0
1
血液製剤管理
0
0
0
0
0
0
0
外用薬製剤管理
0
0
0
0
0
0
0
その他の製剤管理に関する場面
0
0
0
1
2
0
3
与薬準備
0
0
0
1
2
2
5
皮下・筋肉注射
0
0
1
1
8
1
11
静脈注射
2
3
4
13
16
1
39
動脈注射
0
0
0
1
1
0
2
末梢静脈点滴
0
1
3
3
37
0
44
中心静脈注射
0
0
0
0
1
1
2
内服
0
1
3
7
21
0
32
外用
0
0
0
0
0
0
0
坐剤
0
0
0
0
0
0
0
吸入
0
0
0
1
0
0
1
点鼻・点耳・点眼
0
0
0
1
0
0
1
その他与薬に関する場面
0
0
1
1
1
1
4
輸血に関する項目
手書きによる処方箋の作成
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる処方箋の作成
0
0
0
0
0
0
0
口頭による処方指示
0
0
0
0
0
0
0
手書きによる処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の処方に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
準備
0
0
0
0
0
0
0
実施
0
0
0
0
2
0
2
その他の輸血検査に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
準備
0
0
0
0
0
0
0
実施
0
0
0
0
0
0
0
その他の放射線照射に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
製剤の交付
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血準備に関する場面
0
0
0
0
1
1
2
実施
0
0
0
3
3
1
7
その他の輸血実施に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
治療・処置に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
1
0
1
0
2
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
2
0
2
口頭による指示
0
1
1
0
1
0
3
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
5
15
14
0
0
34
管理
7
6
10
6
9
0
38
その他の管理に関する場面
6
1
1
5
0
0
13
準備
0
0
2
0
0
0
2
その他の準備に関する場面
0
0
0
1
1
0
2
実施
24
68
104
101
73
15
385
その他の治療・処置に関する場面
3
3
5
9
3
3
26
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示
1
0
0
0
0
0
1
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
0
0
3
0
0
3
管理
0
1
4
1
2
1
9
準備
1
1
2
2
3
0
9
使用中
1
4
10
7
15
2
39
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示
0
0
0
0
0
0
0
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
1
2
1
1
0
5
管理
3
2
10
16
14
2
47
準備
1
0
0
0
0
0
1
使用中
6
8
24
34
117
3
192
検査に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
1
0
1
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示
0
0
0
1
1
0
2
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
1
2
3
0
0
6
管理
0
0
1
3
2
0
6
準備
0
0
0
1
4
1
6
実施中
2
7
16
16
23
4
68
療養上の世話に関する項目
手書きによる計画又は指示の作成
0
0
6
8
2
0
16
オーダリングによる計画又は指示の作成
0
0
3
3
1
0
7
口頭による計画又は指示
1
0
2
0
0
0
3
手書きによる計画又は指示の変更
1
0
0
2
2
0
5
オーダリングによる計画又は指示の変更
0
0
1
2
1
0
4
口頭による計画又は指示の変更
0
0
1
0
0
0
1
その他の計画又は指示に関する場面
1
2
12
8
1
0
24
管理
32
46
141
134
157
11
521
準備
0
2
9
5
2
0
18
実施中
16
34
123
126
76
13
388
その他
60
28
67
55
52
7
269
合計
169
230
598
607
682
72
2,358
※事故の発生及び事故の過失の有無と「事故の程度」とは必ずしも因果関係が認められるものではない。
※「不明」には、報告期日（２週間以内）までに患者の転帰が確定しないもの、特に報告を求める事例で患者に影響がなかった事例も含まれる。