医療事故情報収集・分析・提供事業
2010年1月-12月(平成22年年報分)
報告義務対象医療機関からの報告(報告月に基づいた集計)

YA-64-A 発生場面×事故の程度

発生場面×事故の程度
死亡
障害残存の可能性がある(高い)
障害残存の可能性がある(低い)
障害残存の可能性なし
障害なし
不明
合計
薬剤に関する項目手書きによる処方箋の作成
0   1   1   0   3   1   6  
オーダリングによる処方箋の作成
0   2   4   5   3   1   15  
口頭による処方指示
1   0   0   0   3   0   4  
手書きによる処方の変更
0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる処方の変更
0   0   1   0   1   0   2  
口頭による処方の変更
0   0   0   0   0   0   0  
その他の処方に関する場面
0   2   2   0   4   0   8  
内服薬調剤
0   0   0   1   4   0   5  
注射薬調剤
0   0   1   0   0   0   1  
血液製剤調剤
0   0   0   0   0   0   0  
外用薬調剤
0   0   0   0   0   0   0  
その他の調剤に関する場面
0   0   0   0   0   0   0  
内服薬製剤管理
0   0   0   0   0   0   0  
注射薬製剤管理
0   0   0   0   1   0   1  
血液製剤管理
0   0   0   0   0   0   0  
外用薬製剤管理
0   0   0   0   0   0   0  
その他の製剤管理に関する場面
0   0   0   1   2   0   3  
与薬準備
0   0   0   1   3   1   5  
皮下・筋肉注射
0   0   1   2   5   1   9  
静脈注射
2   3   3   11   8   1   28  
動脈注射
0   0   0   1   1   0   2  
末梢静脈点滴
1   1   3   3   17   0   25  
中心静脈注射
0   0   0   0   1   0   1  
内服
0   1   2   7   8   0   18  
外用
0   0   0   0   0   0   0  
坐剤
0   0   0   0   0   0   0  
吸入
0   0   0   1   0   0   1  
点鼻・点耳・点眼
0   0   0   1   1   0   2  
その他与薬に関する場面
1   0   0   1   1   0   3  
輸血に関する項目手書きによる処方箋の作成
0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる処方箋の作成
0   0   0   0   0   0   0  
口頭による処方指示
0   0   0   0   0   0   0  
手書きによる処方の変更
0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる処方の変更
0   0   0   0   0   0   0  
口頭による処方の変更
0   0   0   0   0   0   0  
その他の処方に関する場面
0   0   0   0   0   0   0  
準備
0   0   0   0   0   0   0  
実施
0   0   0   0   0   0   0  
その他の輸血検査に関する場面
0   0   0   0   0   0   0  
準備
0   0   0   0   0   0   0  
実施
0   0   0   0   0   0   0  
その他の放射線照射に関する場面
0   0   0   0   0   0   0  
製剤の交付
0   0   0   0   0   0   0  
その他の輸血準備に関する場面
0   0   0   0   2   1   3  
実施
0   0   0   4   3   1   8  
その他の輸血実施に関する場面
0   0   0   0   0   0   0  
治療・処置に関する項目手書きによる指示の作成
1   0   1   0   1   0   3  
オーダリングによる指示の作成
0   0   0   0   2   0   2  
口頭による指示
0   1   1   0   1   0   3  
手書きによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0  
口頭による指示の変更
0   0   0   0   0   0   0  
その他の指示に関する場面
0   5   14   15   0   0   34  
管理
7   3   8   5   8   3   34  
その他の管理に関する場面
4   1   1   6   0   0   12  
準備
0   0   2   0   0   0   2  
その他の準備に関する場面
0   0   0   1   1   0   2  
実施
32   70   93   107   70   15   387  
その他の治療・処置に関する場面
3   3   9   6   2   3   26  
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目手書きによる指示の作成
0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の作成
0   0   0   0   0   0   0  
口頭による指示
1   0   0   0   0   0   1  
手書きによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0  
口頭による指示の変更
0   0   0   0   0   0   0  
その他の指示に関する場面
0   0   0   3   0   0   3  
管理
0   1   3   1   1   1   7  
準備
1   1   2   2   1   0   7  
使用中
1   5   11   7   16   1   41  
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目手書きによる指示の作成
0   0   1   0   0   0   1  
オーダリングによる指示の作成
1   0   0   0   0   0   1  
口頭による指示
0   0   0   0   0   0   0  
手書きによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0  
口頭による指示の変更
0   0   0   0   0   0   0  
その他の指示に関する場面
0   1   1   0   1   0   3  
管理
3   1   10   14   11   1   40  
準備
0   0   0   0   0   0   0  
使用中
4   7   19   39   58   3   130  
検査に関する項目手書きによる指示の作成
0   0   0   0   1   0   1  
オーダリングによる指示の作成
0   0   0   0   0   0   0  
口頭による指示
0   0   0   0   1   0   1  
手書きによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0  
口頭による指示の変更
0   0   0   0   0   0   0  
その他の指示に関する場面
0   1   1   3   1   0   6  
管理
0   1   1   2   1   0   5  
準備
0   1   1   1   2   1   6  
実施中
4   6   12   18   23   4   67  
療養上の世話に関する項目手書きによる計画又は指示の作成
1   0   8   9   4   0   22  
オーダリングによる計画又は指示の作成
0   0   2   2   1   0   5  
口頭による計画又は指示
1   0   3   0   0   0   4  
手書きによる計画又は指示の変更
1   0   0   2   2   0   5  
オーダリングによる計画又は指示の変更
0   0   1   2   1   0   4  
口頭による計画又は指示の変更
0   0   1   0   0   0   1  
その他の計画又は指示に関する場面
2   2   9   7   1   0   21  
管理
33   44   145   135   131   9   497  
準備
0   2   9   6   2   0   19  
実施中
17   30   130   120   65   10   372  
その他
60   29   67   51   40   10   257  
合計
182   225   584   603   520   68   2,182  


※事故の発生及び事故の過失の有無と「事故の程度」とは必ずしも因果関係が認められるものではない。
※「不明」には、報告期日(2週間以内)までに患者の転帰が確定しないもの、特に報告を求める事例で患者に影響がなかった事例も含まれる。