医療事故情報収集・分析・提供事業
2010年1月-12月(平成22年年報分)
報告義務対象医療機関からの報告(報告月に基づいた集計)
YA-64-A 発生場面×事故の程度
発生場面×事故の程度
死亡
障害残存の可能性がある(高い)
障害残存の可能性がある(低い)
障害残存の可能性なし
障害なし
不明
合計
薬剤に関する項目
手書きによる処方箋の作成
0
1
1
0
3
1
6
オーダリングによる処方箋の作成
0
2
4
5
3
1
15
口頭による処方指示
1
0
0
0
3
0
4
手書きによる処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる処方の変更
0
0
1
0
1
0
2
口頭による処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の処方に関する場面
0
2
2
0
4
0
8
内服薬調剤
0
0
0
1
4
0
5
注射薬調剤
0
0
1
0
0
0
1
血液製剤調剤
0
0
0
0
0
0
0
外用薬調剤
0
0
0
0
0
0
0
その他の調剤に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
内服薬製剤管理
0
0
0
0
0
0
0
注射薬製剤管理
0
0
0
0
1
0
1
血液製剤管理
0
0
0
0
0
0
0
外用薬製剤管理
0
0
0
0
0
0
0
その他の製剤管理に関する場面
0
0
0
1
2
0
3
与薬準備
0
0
0
1
3
1
5
皮下・筋肉注射
0
0
1
2
5
1
9
静脈注射
2
3
3
11
8
1
28
動脈注射
0
0
0
1
1
0
2
末梢静脈点滴
1
1
3
3
17
0
25
中心静脈注射
0
0
0
0
1
0
1
内服
0
1
2
7
8
0
18
外用
0
0
0
0
0
0
0
坐剤
0
0
0
0
0
0
0
吸入
0
0
0
1
0
0
1
点鼻・点耳・点眼
0
0
0
1
1
0
2
その他与薬に関する場面
1
0
0
1
1
0
3
輸血に関する項目
手書きによる処方箋の作成
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる処方箋の作成
0
0
0
0
0
0
0
口頭による処方指示
0
0
0
0
0
0
0
手書きによる処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の処方に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
準備
0
0
0
0
0
0
0
実施
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血検査に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
準備
0
0
0
0
0
0
0
実施
0
0
0
0
0
0
0
その他の放射線照射に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
製剤の交付
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血準備に関する場面
0
0
0
0
2
1
3
実施
0
0
0
4
3
1
8
その他の輸血実施に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
治療・処置に関する項目
手書きによる指示の作成
1
0
1
0
1
0
3
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
2
0
2
口頭による指示
0
1
1
0
1
0
3
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
5
14
15
0
0
34
管理
7
3
8
5
8
3
34
その他の管理に関する場面
4
1
1
6
0
0
12
準備
0
0
2
0
0
0
2
その他の準備に関する場面
0
0
0
1
1
0
2
実施
32
70
93
107
70
15
387
その他の治療・処置に関する場面
3
3
9
6
2
3
26
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示
1
0
0
0
0
0
1
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
0
0
3
0
0
3
管理
0
1
3
1
1
1
7
準備
1
1
2
2
1
0
7
使用中
1
5
11
7
16
1
41
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
1
0
0
0
1
オーダリングによる指示の作成
1
0
0
0
0
0
1
口頭による指示
0
0
0
0
0
0
0
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
1
1
0
1
0
3
管理
3
1
10
14
11
1
40
準備
0
0
0
0
0
0
0
使用中
4
7
19
39
58
3
130
検査に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
1
0
1
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示
0
0
0
0
1
0
1
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
1
1
3
1
0
6
管理
0
1
1
2
1
0
5
準備
0
1
1
1
2
1
6
実施中
4
6
12
18
23
4
67
療養上の世話に関する項目
手書きによる計画又は指示の作成
1
0
8
9
4
0
22
オーダリングによる計画又は指示の作成
0
0
2
2
1
0
5
口頭による計画又は指示
1
0
3
0
0
0
4
手書きによる計画又は指示の変更
1
0
0
2
2
0
5
オーダリングによる計画又は指示の変更
0
0
1
2
1
0
4
口頭による計画又は指示の変更
0
0
1
0
0
0
1
その他の計画又は指示に関する場面
2
2
9
7
1
0
21
管理
33
44
145
135
131
9
497
準備
0
2
9
6
2
0
19
実施中
17
30
130
120
65
10
372
その他
60
29
67
51
40
10
257
合計
182
225
584
603
520
68
2,182
※事故の発生及び事故の過失の有無と「事故の程度」とは必ずしも因果関係が認められるものではない。
※「不明」には、報告期日(2週間以内)までに患者の転帰が確定しないもの、特に報告を求める事例で患者に影響がなかった事例も含まれる。