○	医療事故防止事業部では、医療法施行規則に定められている事故等分析事業を行う登録分析機関として、医療機関からの医療事故情報及びヒヤリ・ハット事例の収集等を行う、医療事故情報収集等事業を運営しております。
○	当事業は、平成１６年１０月に医療事故情報収集等事業を開始し、平成２１年１０月に５年の節目を迎えました。
○	これまで５年間の情報収集の実績をふまえ、報告体制の充実を図るため、�@報告における医療機関の作業負担を軽減する、�A重要な事例を重点的に収集する、�B医療事故情報とヒヤリ・ハット事例の収集・分析の整合を図る、ことを目的として、平成２２年１月からは新しい報告体制による情報収集を開始いたしました。
○	本財団では、中立的第三者機関として、収集した医療事故等の情報やその集計・分析の結果を報告書として取りまとめ、医療従事者、国民、行政機関等広く社会に対して、定期的な報告書や年報、そしてファックスによる月に一回程度情報提供を行っている医療安全情報として公表しており、その内容は医療機関の皆様に診療の現場において医療安全の一層の推進のためにご活用いただいております。また、本財団のホームページにおいて、どなたでもご覧いただけるような形で掲載もしております。
○	加えて、医療事故情報やヒヤリ・ハット事例の報告の質を向上させることや、報告書や医療安全情報をご活用いただくことを目的とした研修会も実施しております。
○	今後とも、本財団の実施するさまざまな事業を通して、医療の信頼の確保や医療の質の向上に努めてまいりますので、皆様のご理解を承りますよう、宜しくご協力お願い申し上げます。
特命理事 野本 亀久雄

１．目　的

医療法施行規則に基づく医療事故情報収集事業は、医療機関から報告された医療事故情報等を、収集、分析し提供することにより、広く医療機関が医療安全対策に有用な情報を共有するとともに、国民に対して情報を提供することを通じて、医療安全対策に一層の推進を図ることを目的としています。

２．事業の種類

１）医療事故情報収集・分析・提供事業 ２）ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 ３）医療安全情報提供事業

３．事業内容

１） 医療事故情報収集・分析・提供事業 （１） 主な事業の内容  報告義務医療機関並びに参加登録申請医療機関から報告された医療事故情報等を収集、分析し提供することにより医療安全対策に一層の推進を図る。 （２） 対象医療機関 �@ 報告義務医療機関 ｉ ）国立高度専門医療センター及び国立ハンセン病療養所 ｉｉ ）独立行政法人国立病院機構の開設する病院 ｉｉｉ ）学校教育法に基づく大学の付属施設である病院（病院分院を除く） ｉｖ ）特定機能病院 �A 参加登録申請医療機関 �@以外で参加を希望する医療機関 （３） 医療事故として報告していただく情報の範囲 �@ 誤った医療又は管理を行ったことが明らかであり、その行った医療又は管理に起因して、患者が死亡し、若しくは患者に心身の障害が残った事例又は予期しなかった、若しくは予期していたものを上回る処置その他の治療を要した事例。 �A 誤った医療又は管理を行ったことは明らかでないが、行った医療又は管理に起因して、患者が死亡し、若しくは患者に心身の障害が残った事例又は予期しなかった、若しくは予期していたものを上回る処置その他の治療を要した事例（行った医療又は管理に起因すると疑われるものを含み、当該事例の発生を予期しなかったものに限る）。 �B ｉ）及びｉｉ）に掲げるもののほか、医療機関内における医療事故の発生の予防及び再発の防止に資する事例。 ２） ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 （１） 主な事業の内容  参加登録申請医療機関から報告されたヒヤリ・ハット事例等を収集、分析し提供することにより医療安全対策に一層の推進を図る。 （２） 対象医療機関 参加登録申請医療機関（参加を希望する医療機関） （３） ヒヤリ・ハット事例として報告していただく情報の範囲 �@ 医療に誤りがあったが、患者に実施される前に発見された事例。 �A 誤った医療が実施されたが、患者への影響が認められなかった事例または軽微な処置・治療を要した事例。ただし、軽微な処置・治療とは、消毒、湿布、鎮痛剤投与等とする。 �B 誤った医療が実施されたが、患者への影響が不明な事例。 （４） 報告する情報と対象医療機関 �@ 発生件数情報 該当する事例の発生件数を全ての参加医療機関にご報告していただきます。 �A 事例情報 以下に該当する情報を事例ごとに、報告を希望された医療機関にご報告していただきます。 ○ 当該事例の内容が仮に実施された場合、死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる事例 ○ 薬剤の名称や形状に関連する事例 ○ 薬剤に由来する事例 ○ 医療機器等に由来する事例 ○ 収集期間ごとに定められたテーマに該当する事例 ３） 医療安全情報提供事業  報告義務対象医療機関、参加登録申請医療機関及び情報提供を希望した病院にファックスにより月に１回程度情報提供しています。 ４） 報告の流れ  医療事故情報やヒヤリ・ハット事例の収集は、当事業に参加している医療機関からインターネット回線（SSL暗号化通信方式）通じ、Web上の専用報告画面を用いて行っている。

４．収集・分析結果の公表

報告された情報は、専門家が分析を行い、報告書、年報及び医療安全情報として取りまとめ、本財団のホームページに掲載する等、広く社会に公表しております。